Odszkodowanie za odmowę wykonania zabiegu

Wyrok

Sądu Najwyższego

z dnia 11 grudnia 2002 r.

I CKN 1386/00

1. Zarówno pod rządami poprzednio obowiązujących przepisów, jak i obecnie odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza, a wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej.

2. W razie odmowy wykonania zabiegu leczniczego szkodę pacjenta stanowi nie tylko pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany.

LEX nr 75348

75348

Dz.U.2011.277.1634: art. 38

Dz.U.2007.14.89: art. 19

Dz.U.1964.16.93: art. 361; art. 415; art. 417 § 1

Skład orzekający

  Przewodniczący: SSN Tadeusz Wiśniewski. 

  Sędziowie SN: Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca), Tadeusz Żyznowski. 

Uzasadnienie faktyczne

  Powód wnosił o zasądzenie od pozwanego Skarbu Państwa - Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w W. odszkodowania w kwocie 20.000 zł. w związku ze szkodą poniesioną na skutek odmowy wykonania niezbędnego zabiegu operacyjnego. 

  Wyrokiem z dnia 8 marca 1999 r. Sąd Okręgowy w W., wskazując jako stronę pozwaną Wojewódzki Szpital B. - Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej, który powstał z dniem 17 marca 1998 r. jako samodzielna osoba prawna, oddalił powództwo i orzekł o kosztach procesu. 

  Zaskarżonym wyrokiem z dnia 3 lutego 2000 r. Sąd Apelacyjny w W. z urzędu sprostował niedokładność w komparycji wyroku Sądu pierwszej instancji przez dodanie słów "przeciwko Skarbowi Państwa - Wojewodzie M." oraz oddalił apelację powoda od wyroku tego Sądu i nie obciążył powoda kosztami procesu za drugą instancję. 

  Sąd odwoławczy oparł swoje rozstrzygnięcie na ustaleniach faktycznych Sądu pierwszej instancji, zgodnie z którymi powód został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego ścięgna zginacza długiego kciuka lewego i przyjęty do pozwanego szpitala w dniu 24 marca 1992 r. Po wyjaśnieniu mu przez lekarza przebiegu i skutków zabiegu, odmówił wyrażenia nań zgody i został wypisany ze szpitala. Po upływie dwóch i pół miesiąca , gdy zdecydował się na zabieg i zgłosił w tym celu do pozwanego szpitala, odmówiono jego wykonania i nie został zakwalifikowany do operacji. Odmowa wykonania zabiegu nie spowodowała zwiększenia rozstroju zdrowia powoda, ale nie pozwoliła na zmniejszenie istniejącego upośledzenia funkcji kciuka. Powołany przez Sąd pierwszej instancji biegły lekarz stwierdził, że odmowa wykonania operacji u powoda nie była uzasadniona. Dopuszczonego przez Sąd dowodu z opinii uzupełniającej tego biegłego nie przeprowadzono, wobec niestawienia się na badanie powoda. 

  W ocenie Sądu Okręgowego, podzielonej przez Sąd Apelacyjny, zebrany w sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do uznania, że odmowa powoda poddania się zabiegowi wynikała z zastraszenia go przez lekarzy. Nie ma też podstaw do uznania, że późniejsza odmowa pozwanego Szpitala wykonania operacji była błędem w sztuce medycznej i spowodowała jakiekolwiek nieodwracalne skutki zdrowotne dla powoda. Sąd Apelacyjny powołał się także na przeprowadzony przez Sąd pierwszej instancji dowód z opinii biegłego psychologa oraz dokumentację lekarską wskazując, że potwierdzają one, iż nieprawidłowe cechy osobowości powoda, takie jak niepodatność na perswazje i bezkrytycyzm, uprawdopodobniają w wysokim stopniu możliwość braku współpracy powoda z lekarzami po zabiegu, co mogło doprowadzić do powikłań pooperacyjnych i pogłębienia kalectwa. Cechy te widoczne są u powoda już podczas wstępnych obserwacji i nie wymagają badań testowych. W ocenie Sądu, w tym stanie rzeczy brak podstaw do przyjęcia w oparciu o art. 417 k.c., że u powoda powstała jakakolwiek szkoda wynikająca z zawinionego działania lekarza. Odnosząc się do zarzutu apelacyjnego bezpodstawnego nieprzeprowadzenia dowodu z opinii uzupełniającej biegłego lekarza, o którego terminie badania powód nie został powiadomiony, Sąd Apelacyjny stwierdził, że już z pierwotnej opinii biegłego wynika, że w zasadzie nie przeprowadza się tak skomplikowanego zabiegu u pacjenta, który nie rokuje współpracy w okresie pooperacyjnym. Oddalenie powództwa nie wynikało zatem, w jego ocenie, z powodu niepoddania się przez powoda ponownemu badaniu. 

  W kasacji od powyższego wyroku, opartej na obu podstawach kasacyjnych wskazanych w art. 393¹ k.p.c., powód w ramach pierwszej podstawy zarzucił naruszenie art. 417 k.c. przez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że hipotetyczne i spekulatywne okoliczności dotyczące przewidywanego zachowania powoda po operacji zwalniają pozwanych z odpowiedzialności. Zarzucił także naruszenia art. 361 k.c. przez bezpodstawne przyjęcie, iż nie zachodzi związek przyczynowy pomiędzy szkodą powoda a zaniechaniem pozwanego. 

  W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 194 § 1 i 2 k.p.c., art. 195 § 1 k.p.c. w związku z art. 391 k.p.c. oraz wskazanego w uzasadnieniu kasacji art. 350 k.p.c. przez bezpodstawne sprostowanie komparycji zaskarżonego wyroku oraz wezwanie dopiero w postępowaniu apelacyjnym do udziału w sprawie Skarbu Państwa, który nie był reprezentowany w postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji. 

  W oparciu o powyższe wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i zasądzenia kosztów nie opłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym. 

Uzasadnienie prawne

  Sąd Najwyższy zważył, co następuje: 

  W pierwszej kolejności rozważenia wymagają zarzuty dotyczące naruszenia przepisów postępowania. Ich charakter jest bowiem taki, że mogłyby skutkować nawet nieważność postępowania z mocy art. 379 pkt 5 k.p.c. w razie braku właściwej reprezentacji Skarbu Państwa i nieusunięcia tej wadliwości. 

  W rozpoznawanej sprawie stroną pozwaną był Skarb Państwa reprezentowany w toku pierwszej instancji przez Wojewódzki Szpital Zespolony dla województwa w. Szpital ten został z dniem 17 lutego 1998 r. przekształcony w Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej pod nazwą Wojewódzki Szpital B., stając się samodzielną jednostką i uzyskując osobowość prawną. Od tej chwili przestał być statio fisci i nie mógł reprezentować pozwanego Skarbu Państwa. Zgodnie z utrwalonym już stanowiskiem Sądu Najwyższego Skarb Państwa reprezentowany przez właściwego wojewodę ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez funkcjonariusza państwowego zatrudnionego w państwowej jednostce organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (także za lekarza zatrudnionego w takim szpitalu), która została następnie zlikwidowana lub uzyskując osobowość prawną stała się samodzielnym podmiotem prawa, jeżeli zdarzenie będące źródłem szkody zaistniało przed likwidacją lub przekształceniem (porównaj między innymi orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 9.VI.1997 r., III CZP 11/99, opubl. OSNC 2000/1/2 oraz z dnia 28.IX.1998 r., II CKN 511/98 nie publ.). 

  W rozpoznawanej sprawie zatem legitymowany biernie jest Skarb Państwa, który od dnia 17 lutego 1998 r. powinien być reprezentowany przez Wojewodę M. a nie przez Wojewódzki Szpital B., który stał się samodzielną osobą prawną. Wojewoda M. dopiero w toku postępowania międzyinstancyjnego wstąpił do procesu jako reprezentant Skarbu Państwa (nie żądając powtórzenia przeprowadzonych bez jego udziału czynności procesowych przed Sądem Okręgowym). Powinno to doprowadzić do właściwego określenia przez Sąd Apelacyjny w trybie art. 67 § 2 k.p.c. reprezentacji Skarbu Państwa (porównaj orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 30.I.1967 r., II PR 558/66 opubl. OSNCP 1967/10/175), nie zaś do nieprawidłowego zastosowania art. 350 k.p.c. i jedynie sprostowania w tym zakresie komparycji wyroku Sądu pierwszej instancji. Zasadnie zatem skarżący zarzuca naruszenie powyższego przepisu. Naruszenie to jednak nie miało wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, jak również nie ma podstaw do uznania, że doszło do nieważności postępowania przed Sądem drugiej instancji z powodu braku właściwej reprezentacji Skarbu Państwa, skoro w toku postępowania przed tym Sądem Skarb Państwa był już właściwie reprezentowany, choć nie zapadło w tym przedmiocie odpowiednie postanowienie. Co zaś tyczy reprezentacji Skarbu Państwa przed Sądem pierwszej instancji, to Sąd Najwyższy, który zgodnie z art. 393¹¹ w zw. z art. 392 k.p.c. jest sądem odwoławczym od orzeczeń drugiej a nie pierwszej instancji i bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania przed Sądem drugiej instancji, z braku odpowiedniego zarzutu kasacyjnego, kwestii tej nie może rozważać. 

  Natomiast rozważając zarzuty naruszenia art. 194 i 195 k.p.c. w związku z art. 391 k.p.c. stwierdzić trzeba, że są one nieuzasadnione, skoro Sąd Apelacyjny nie zastosował w postępowaniu apelacyjnym omawianych przepisów. Ich stosowanie w sytuacji określenia właściwej reprezentacji Skarbu Państwa jest pozbawione podstaw także przed Sądem pierwszej instancji, bowiem, jak wskazano wyżej, odbywa się to w oparciu o art. 67 § 2 k.p.c., zaś omawiane przepisy mogłyby być co najwyżej zastosowane odpowiednio do wezwania przez Sąd do udziału w sprawie właściwego statio fisci, co w rozpoznawanej sprawie przed Sądem Apelacyjnym było zbędne, wobec samodzielnego zgłoszenia się Wojewody M. 

  Z tych wszystkich względów zarzuty kasacji oparte na drugiej podstawie kasacyjnej należy uznać za nieskuteczne. 

  Przechodząc do oceny zarzutów naruszenia prawa materialnego na wstępie podkreślić trzeba, że prawo każdego człowieka do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest jednym z fundamentalnych praw, zagwarantowanych w art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., a poprzednio w art. 70 ust. 1 Konstytucji z 1952 r. Prawo to konkretyzowane jest w ustawach szczególnych, przede wszystkim w art. 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.), a także w przepisach ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (jedn. tekst: Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 ze zm.), a poprzednio ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 50, poz. 458 ze zm.). Zgodnie z powołanymi przepisami pacjent ma między innymi prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, co oznacza także prawo do zabiegu operacyjnego, jeśli stan jego zdrowia tego wymaga. 

  Odpowiednikami tych praw są obowiązki zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy, szczegółowo określone w wyżej wskazanych przepisach, w tym obowiązek przeprowadzenia niezbędnego zabiegu operacyjnego. Zgodnie z art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby może nie podjąć lub odstąpić od leczenia (w tym także wykonania zabiegu operacyjnego), jedynie gdy istnieją po temu poważne powody, a nie zachodzi przypadek nie cierpiący zwłoki. Musi jednak uzyskać na to zgodę swojego przełożonego i ma obowiązek uzasadnić i odnotować swoją decyzję w dokumentacji medycznej. Ma również obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej. Przepisy obowiązującej w dacie odmowy wykonania u powoda zabiegu operacyjnego ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza w ogóle nie przewidywały możliwości odmowy wykonania koniecznego zabiegu operacyjnego w społecznym zakładzie służby zdrowia przez lekarzy tam zatrudnionych, a jedynie w art. 22 dopuszczały taką możliwość w odniesieniu do lekarza wykonującego zawód poza społecznymi zakładami służby zdrowia. Nie oznacza to, że w tamtym okresie niemożliwe było odmówienie wykonania zabiegu w społecznym zakładzie służby zdrowia, jednak bez wątpienia kryteria, jakim musiała odpowiadać tak istotnie ograniczająca prawa pacjenta decyzja, nie mogły być mniej ostre niż wskazane w obecnie obowiązującej ustawie. Jeśli zabieg operacyjny był celowy czy konieczny, odmowa jego wykonania powinna być poprzedzona szczegółowymi badaniami i odpowiednimi konsultacjami oraz odnotowana i uzasadniona w dokumentacji medycznej. Stwierdzić zatem trzeba, że zarówno pod rządami poprzednio obowiązujących przepisów, jak i obecnie odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza, a wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej. 

  Przenosząc powyższe zasady do stanu faktycznego ustalonego w sprawie należy stwierdzić, że Sądy obu instancji przyjęły celowość przeprowadzenia u powoda zabiegu operacyjnego ścięgna lewego kciuka, co oznacza, że dla rozstrzygnięcia roszczenia odszkodowawczego powoda opartego na przepisie art. 417 k.c. konieczne było ustalenie, czy lekarze strony pozwanej odmawiając wykonania zabiegu zachowali wskazane wyżej wymogi, a jeśli nie, to czy odmowa wykonania zabiegu wyrządziła powodowi szkodę. W tym zakresie Sądy poczyniły ustalenia niewystarczające do rozstrzygnięcia sprawy. Przede wszystkim brak w ogóle dokumentacji lekarskiej powoda z jego pobytu w szpitalu, w czasie którego odmówiono mu wykonania zabiegu operacyjnego. Nie wiadomo zatem, czy odnotowano ten fakt w dokumentacji oraz jak go uzasadniono. Z zeznań przesłuchanych lekarzy nie wynika jasno przyczyna odmowy wykonania zabiegu: czy było nią uznanie, że pacjent przyzwyczaił się do kalectwa i zabieg nie jest celowy, czemu przeczyłaby opinia biegłego J. K. i treść pisma na k. 34 dotyczącego wyniku konsultacji prof. J. H., czy też przyczyną odmowy była, jak stwierdzili przesłuchani lekarze, "utrata zaufania" do powoda co do możliwości jego prawidłowej współpracy pooperacyjnej z lekarzami. Ta druga przyczyna nie została jednak dostatecznie ani ustalona, ani oceniona, a bez wątpienia konieczne było wyjaśnienie, na jakiej podstawie lekarze uznali, że powód nie rokuje prawidłowej współpracy pooperacyjnej oraz czy niemożliwe było zapewnienie takiej współpracy przy pomocy wyspecjalizowanych służb medycznych. Zabiegom operacyjnym podlegają bowiem także osoby o nie w pełni prawidłowej osobowości, których współpraca w zakresie rehabilitacji może nie być wystarczająca, co jednak z reguły nie staje się przyczyną odmowy wykonania zabiegu, jeśli jest on konieczny. Osoby takie, jeżeli jest to możliwe, poddaje się rehabilitacji przy pomocy odpowiednio wykwalifikowanych służb medycznych, a zatem sama nieprawidłowa osobowość pacjenta i zakładana możliwość braku jego współdziałania pooperacyjnego z reguły nie uzasadnia odmowy wykonania koniecznego zabiegu, o ile nie zachodzą ku temu inne jeszcze ważne powody. W tym aspekcie Sąd Apelacyjny nie ocenił odmowy wykonania zabiegu, a skoro ponadto nie zmieniona pozostała opinia biegłego J. K. o braku podstaw do odmowy jego wykonania u powoda, ocena Sądu o nieistnieniu podstaw odpowiedzialności strony pozwanej z art. 417 k.c. jest co najmniej przedwczesna, co uzasadnia kasacyjny zarzut naruszenia powyższego przepisu. 

  Nie jest też trafne stanowisko tego Sądu w przedmiocie braku szkody powoda spowodowanej zaniechaniem pozwanego, wywiedzione z faktu, iż mimo braku zabiegu stan zdrowia powoda nie uległ pogorszeniu. W razie odmowy wykonania zabiegu leczniczego szkodę pacjenta stanowi nie tylko pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany. Nie można zatem odmówić słuszności kasacyjnemu zarzutowi naruszenia także art. 361 k.c. przez pominięcie związku przyczynowego zachodzącego między odmową wykonania operacji a tak rozumianą szkodą powoda. 

  Z tych wszystkich względów, wobec zasadności kasacyjnych zarzutów naruszenia prawa materialnego, Sąd Najwyższy na podstawie art. 393¹³ § 1 k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 108 § 2 k.p.c. w związku z art. 393¹⁹ k.p.c.).