Odpłatne świadczenia przez SPZOZ

Możliwość odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej budzi kontrowersje w związku z niejednoznacznymi regulacjami prawnymi.

1 lipca 2011 r. weszła w życie ustawa o działalności leczniczej która reguluje organizację i sposób funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Regulacje konstytucyjne

Zgodnie z art. 68 konstytucji każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne są zobowiązane do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej. Warunki i zakres udzielania świadczeń powinna określać ustawa.

Reprezentowany jest pogląd, że przepis ten ma charakter norm programowych tzn. wiąże co do celów. Zasada równego dostępu do świadczeń ma dwa aspekty podmiotowy i przedmiotowy. Świadczeniobiorcy przez system nie powinni być dyskryminowani.

Ustrojodawca nie wymaga zatem aby dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej był nieograniczony i bezpłatny dla wszystkich potrzebujących.  Zasada ta nie oznacza powszechnej dostępności wszystkich znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.

Ponadto art. 68 ust. 2 Konstytucji wprowadza ograniczenia podmiotowe, ponieważ jest adresowany do obywateli a nie do każdego człowieka.

Skoro świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków publicznych jedynie w określonym zakresie to inne świadczenia nierefundowane będą mogły być udzielane na zasadach ogólnych, z wykorzystaniem dodatkowych źródeł dofinansowania.

Zasada równego dostępu do świadczeń w orzecznictwie NSA

" jeżeli od uiszczenia opłat wynikających z umowy cywilnoprawnej zależy przyśpieszenie udzielenia świadczenia zdrowotnego objętego ubezpieczeniem zdrowotnym to zasada jest naruszona.

Pewne jest, że Konstytucja nie pozwala na całkowite urynkowienie sektora ochrony zdrowia.

POJĘCIE ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

Art. 15 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają zagwarantowane w ustawie określone usługi. Lista tych świadczeń została wskazana w rozporządzeniach z uwzględnieniem szczegółowych wymogów zawartych w art. 31a u.ś.o.z. ( tzw. pozytywny koszyk świadczeń). Tym samym każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń, które zostały uznane za świadczenia gwarantowane. Jest to prawo o charakterze generalnym i bezwzględnym w tym sensie, że brak środków finansowych które mogą być przeznaczone przez NFZ nie wpływa na prawo ubezpieczonego do uzyskania świadczenia.

Zgodnie z art. 5 pkt 35 u.ś.o.z. świadczeniem gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowanej w całości lub współfinansowanej ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Taka konstrukcja wprowadziła, że świadczenie które jest współfinansowane nie traci charakteru świadczenia gwarantowanego.

Ubezpieczony, któremu dane świadczenie nie przysługuje, ponieważ nie jest świadczeniem gwarantowanym, może zawrzeć umowę cywilnoprawną o udzielenia tego świadczenia za odpłatnością.

Udzielanie świadczeń za odpłatnością nie może ograniczać dostępności do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zawsze w pierwszej kolejności, świadczeniobiorca powinien mieć prawo do korzystania ze świadczenia w ramach finansowania ze środków publicznych.

ZADANIA PODMIOTÓW W RAMACH SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Publiczny zakład opieki zdrowotnej wykonuje zadania o charakterze świadczeń publicznych.

Zadaniom władz publicznych poświęcony jest rozdział 2 działu I u.ś.o.z.

Odnosząc się do zadań jednostek samorządu terytorialnego należy podkreślić, że konkretyzacja zadań znajduje się w ustawach szczegółowych m.in. u.ś.o.z.
Zadania to m.in.
rozeznanie się w potrzebach zdrowotnych mieszkańców
a w odniesieniu do gmin- stanu zdrowia mieszkańców.
Natomiast obowiązki nałożone na wojewodę w art. 10 u.ś.o.z. dotyczą oceny zadań wykonywanych przez jednostki samorządu terytorialnego oraz przekazywania ministrowi ds. zdrowia informacji na temat realizacji programów zdrowotnych.

Obowiązki ministra to ocena dostępności świadczeń, kwalifikowanie świadczeń jako gwarantowanych czy finansowanie określonych ustawowo świadczeń

Podmiotem który pełni funkcję organizatora jest NFZ. Określa jakość i dostępność oraz analizę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, monitorowanie realizacji zawartych umów, a także finansowanie niektórych świadczeń opieki zdrowotnej ( art. 97 ust. 3 u.ś.o.z.). NFZ jest odpowiedzialny za organizowanie systemu ochrony zdrowia przy wykorzystaniu ograniczonych środków zapewnić świadczeniobiorcom dostęp do określonych w ustawie i rozporządzeniach.

NFZ nie może być właścicielem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

W przypadku gdy NFZ nie zawrze z żadnym świadczeniodawcą umowy na świadczenie gwarantowane pacjent może dochodzić odszkodowania na podstawie odpowiedzialności kontraktowej.

ZADANIA SAMODZIELNYCH PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ

Samodzielny zakład ma osobowość prawną, a zatem jest samodzielnym podmiotem w obrocie gospodarczym. Swobodne uczestnictwo w obrocie nie może polegać na wyłączeniu  z tej swobody podstawowego zakresu statutowej działalności czyli udzielania świadczeń zdrowotnych- co za tym idzie zawierania umów cywilnoprawnych z pacjentem.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła dychotomiczny podział na publiczne i niepubliczne. Podział ten dotyczy raczej zagadnień dotyczących właściciela czy odpowiedzialności za zobowiązania. Ustawa o działalności leczniczej nie przewiduje tego rodzaju kategoryzacji. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej jest samodzielnym podmiotem, którego prawa i obowiązki w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są określone wyłącznie w umowie o udzielanie tych świadczeń.

PRZEDMIOT UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ.

Podstawowym instrumentem, za pomocą którego NFZ realizuje swoje obowiązki jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierana w trybie art. 132 u.ś.o.z. Posiłkowo można stosować przepisy kodeksu cywilnego w zakresie umów o świadczenie usług. W umowie świadczenia są limitowane. W sytuacji świadczeń udzielanych ponad limit, można podjąć renegocjację, bądź ustalić, że NFZ sfinansuje świadczenia wykonane ponad limit. Tym samym zakład może po wyczerpaniu limitu kontraktowego udzielać świadczeń za opłatą pobieraną od pacjenta, albo zwrócić się do NFZ z wnioskiem o dofinansowanie świadczeń ponadlimitowanych.

PRZEDMIOT UMOWY A ZAKAZ POBIERANIA OPŁAT ZA ZAKONTRAKTOWANE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE art. 193 pkt 4 u.ś.o.z.
Zakaz nie obejmuje świadczeń które a) nie są gwarantowane b) są świadczeniami gwarantowanymi innego rodzaju niż te określone w umowie c) są świadczeniami gwarantowanymi, ale po udzieleniu limitowanych.

Zgodnie z art. 38 ust.5 u.z.o.z. świadczeniobiorca nie może być obciążany opłatami za ich udzielanie poza obszarem lub rejonem jego działania.

OPŁATY OD PACJENTÓW JAKO ŹRÓDŁA FINANSOWANIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ

Zgodnie  z art. 55 u.d.l. zzoz mogą uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej  oraz wydzielonej innej dzialalności niż lecznicza.
Jeżeli w statucie jest np inna działalność gospodarcza ( parking, usługi noclegowe) to zakład może prowadzić.
Zasadą jest pobieranie opłat od pacjenta z wyjątkiem
a) świadczeń objętych z NFZ
b) w stanach nagłych ( art. 15 u.d.l., art. 19 u.ś.o.z.
c) świadczenia udzielone na podstawie przepisów szczególnych art. 12 i 13 u.ś.o.z.

O świadczeniach odpłatnych powinien również informować regulamin organizacyjny art. 42 w zw. z art. 24 u.d.l., b) nie zostaną naruszone listy oczekujących c) świadczeniobiorca złoży oświadczenie,  że rezygnuje z realizacji danego świadczenia w ramach świadczeń gwarantowanych i zawiera umowę cywilnoprawną z zakładem.

W miarę możliwości zakład powinien poinformować gdzie takie świadczenie może być wykonane nieodpłatnie.