Podstawy prawne odpowiedzialności lekarza

1. Lekarz zatrudniony w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej nie łączy go stosunek umowny. Odpowiedzialność deliktowa, pracownicza regresowa gdy jest na kontrakcie odpowiedzialność solidarna z zakładem art.441 k.c, gdy w prywatnym zakładzie lekarz jest na kontrakcie to jest podwykonawcą, odpowiedzialność solidarna na podstawie 474 k.c.

2. Prywatna praktyka - umowa o świadczeniu usług leczniczych art. 750 k.c. stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu.

3. Lekarz zatrudniający personel odpowiada za szkody personelu na zasadzie ryzyka. Konieczny jest dowód winy personelu.

Ogólne zasady odpowiedzialności cywilnej

Jest to odpowiedzialność majątkowa.

Źródła OC:
umowa między prywatnie praktykującym szpitalem, lekarzem a pacjentem 471 k.c.(odpowiedzialność na zasadzie winy lub ryzyka)
czyn niedozwolony czyli sprzeczny z prawem, etyką lub zasadami współżycia społecznego 415 k.c. i następne ( odpowiedzialność na zasadzie winy, ryzyka lub zasad współżycia społecznego)
zbieg odpowiedzialności 443 k.p.c.

Odpowiedzialność solidarna: sprawca szkody, podmiot odpowiedzialny za szkodę.

Deklaracja Praw Pacjenta przedstawiona przez WHO

Wzory oświadczeń

tutaj

Ogłoszone w dzienniku ustaw 13 czerwca 2014 r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Nazwa leku to znak towarowy

Firmy farmaceutyczne dokonują rejestracji nazwy leku w Urzędach Patentowych. Na przykład Augmentin jest zastrzeżonym znakiem towarowym grupy GlaxoShmithKline 2009 GlaxoShmithKline.

Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny

Do zakresu zadań Urzędu należy:

- prowadzenie dokumentacji wydawanie zgód ( decyzji ) na posiadanie i stosowanie w celach medycznych środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów kat.1 

- sporządzanie zgód na posiadanie i stosowanie w celach medycznych środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów kat.1

- prowadzenie rejestru zgód

- prowadzenie dokumentacji oraz rejestru kierowników aptek, zmian na stanowisku i przekazywanie aktualnych danych do rejestru aptek

- przygotowanie dokumentacji stanowiącej podstawę wydania decyzji o możliwości pełnienia funkcji kierownika apteki ogólnodostępnej po przekroczeniu 65 roku życia

- prowadzenie rejestru skarg i wniosków. Przygotowanie zbiorczych sprawozdań w tym zakresie zgodnie z ustalonymi terminami. 

Należy znać przepisy prawa farmaceutycznego, przepisy ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii.

Serwisy internetowe

http://www.medexpress.pl

Pozew za złe implanty

We Francji przygotowywany jest kolejny pozew zbiorowy przeciwko TÜV Rheinland – instytucji, która certyfikowała wadliwe implanty piersi firmy PIP (Poly Implant Prothese). Do tej pory 1700 pacjentek otrzymało po 3000 euro odszkodowania. Szansę na pieniądze mają teraz także Polki.

Na całym świecie poszkodowanych może być nawet ok. 400 tys. Implanty PIP wszczepiono m.in.: 42 tys. Brytyjek, 30 tys. Francuzek, 25 tys. Brazylijek, 16 tys. kobiet w Wenezueli, 15 tys. kobiet w Kolumbii. Zanotowano około 4 tys. pęknięć implantów. We Francji 15 tys. kobiet, zgodnie z instrukcjami rządowymi, musiało wadliwe implanty usunąć.

Według danych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej w Polsce wszczepiono około 340 par wadliwych implantów piersiowych firmy PIP, jednak faktyczna liczba polskich pacjentek z wadliwymi protezami jest wyższa, ponieważ były one szeroko stosowane w krajach ościennych, m.in. na Słowacji i w Czechach.

W styczniu b.r. zapadł przełomowy wyrok francuskiego sądu apelacyjnego. Podtrzymał on orzeczenie o przyznaniu rekompensaty ok. 1700 kobietom, którym zostały wszczepione wadliwe implanty PIP. Sędziowie stwierdzili, że TÜV Rheinland, instytucja, która certyfikowała implanty, musi zapłacić po 3 tys. euro odszkodowania każdej z kobiet. Pieniądze te już zostały wypłacone.

Proces ten był wyjątkowy, ponieważ po raz pierwszy sąd wskazał na odpowiedzialność TÜV Rheinland. Doprowadziło to do korzystnej dla pacjentek z całego świata, także z Polski, sytuacji prawnej.

Francuski adwokat Olivier Aumaitre (który doprowadził pod koniec zeszłego roku do korzystnego dla pacjentek orzeczenia) już rozpoczął przygotowania do kolejnego pozwu zbiorowego, współpracując z kancelariami z różnych krajów w Europie i na świecie.

Prawnicy będą domagać się całkowitego odszkodowania w wysokości ok. 16 tys. euro dla każdej kobiety. Oznacza to, że w razie przegranej TÜV musiałby zapłacić nawet około 6 mld euro odszkodowań.

W Polsce sprawę nowego pozwu zbiorowego koordynuje kancelaria Warszawscy Adwokaci Twarowska-Handzlik & Biedka sp. j.

www.medexpress.pl

Drogie leki są nieosiągalne

Rozporządzenie Ministra Zdrowia ograniczają dostęp do skutecznych terapii. W Polsce utrudniony dostęp do nowoczesnego i skutecznego leczenia  mają nie tylko chorzy na stwardnienie rozsiane (SM). Problem tej grupy pacjentów nagłośniła, która walczy z wrocławskim szpitalem przed sądem o terapię nie refundowanym ale skutecznym środkiem Gilenya. Prawnicy zaznaczają, że prawa tych osób kształtuje się aktami tak niskiej rangi jak rozporządzenie. Jest to niezgodne z konstytucją. Prawa obywateli powinny być regulowane w ustawach, ewentualnie w rozporządzeniach w ściśle określonym zakresie.

Zła diagnoza jako błąd w sztuce

Błąd w sztuce lekarskiej - błędna diagnoza

Pytanie: Okazało się, że 30 lat temu postawiono mi złą diagnozę. Byłem leczony na inną chorobę. Czy w takim przypadku mogę starać się o odszkodowanie?

Błędem w sztuce lekarskiej jest naruszenie, obowiązujących w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki, reguł postępowania zawodowego.

Błąd diagnostyczny polega na postawieniu niewłaściwej diagnozy na skutek obiektywnie sprzecznego z zasadami obowiązującymi w medycynie postępowania lekarza.
Aby ocenić, czy dane zachowanie lekarza wyczerpuje znamiona błędu w sztuce, zawsze musimy uzyskać opinię biegłego lekarza stwierdzającą obiektywną niewłaściwość postępowania w tym konkretnym przypadku.

Przyczyny błędnej diagnozy mogą być różne, lekarz poniesie odpowiedzialność tylko wtedy, gdy nie dochował należytej staranności podczas czynności podjętych w celu postawienia właściwej diagnozy, gdyż nie każde obiektywnie wadliwe rozpoznanie oznacza, że lekarz będzie za nie odpowiedzialny. 

Czasami wadliwa diagnoza może być wynikiem niedostatecznej wiedzy na temat danego schorzenia i bezradności medycyny, która jest dopiero na etapie wstępnych badań albo rezultatem obiektywnego braku dostępu do najnowszej aparatury diagnostycznej.

Istotne jest jednak, że pominięcie badań koniecznych dla postawienia diagnozy i możliwych w danych warunkach do przeprowadzenia należy zawsze oceniać na płaszczyźnie błędu.
Najczęściej pojawiające się w praktyce przyczyny błędu diagnostycznego to:
  1) pominięcie w ramach wywiadu lekarskiego istotnych z punktu widzenia rozpoznania choroby pytań albo zaniechanie zlecenia odpowiednich badań specjalistycznych,

  2) mylna ocena przesłanek wystarczających obiektywnie do postawienia trafnej diagnozy,

  3) nieprzeprowadzenie alternatywnego postępowania zmierzającego do zweryfikowania wyników badań, o ile jest ono możliwe.

W przypadku stwierdzenia błędu w sztuce, poszkodowany może dochodzić swoich praw na drodze powództwa cywilnego poprzez złożenie pozwu w wydziale cywilnym sądu powszechnego właściwego ze względu na miejsce położenia placówki medycznej w której pacjent był leczony.

Poszkodowanemu przysługuje prawo domagania się odszkodowania z tytułu wydatków poniesionych w związku z zaistniałą szkodą oraz  zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.

Kwota przyznana z tytułu odszkodowania powinna pokryć wszystkie poniesione wydatki w związku z wyrządzoną szkodą, czyli uszkodzeniem ciała i wywołaniem rozstroju zdrowia na skutek popełnienia przez lekarza błędu. Mogą to być np. koszty leczenia i rehabilitacji, utraconych zarobków, wydatki na droższe jedzenie w związku z koniecznością przestrzegania diety.

Oprócz odszkodowania poszkodowanemu pacjentowi sąd może przyznać również zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę. By zrekompensować mu w ten sposób krzywdę, czyli uszczerbek w dobrach osobistych.
W przypadku skierowania sprawy do sądu należy zwrócić uwagę na upływ terminów przedawnienia.

Zgodnie z brzmieniem znowelizowanego art. 442 § 1.roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.

§ 3. W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.

§ 2. Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.

Cytowane powyżej przepisy weszły w życie z dniem 10 sierpnia 2007 r. (Dz. U. z dnia 9 maja 2007 r.) Zgodnie z zawartymi w powyższej ustawie przepisami intertemporalnymi, do roszczeń powstałych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, a według przepisów dotychczasowych w tym dniu jeszcze nieprzedawnionych, stosuje się powyższy przepis.

Przepisy te pozwalają, więc, w przypadku szkody na osobie, na dochodzenie roszczeń odszkodowawczych w ciągu trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, niezależnie od tego kiedy nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.
Przepisy te mają jednak zastosowanie tylko do roszczeń wynikających ze szkód powstałych przed 10 sierpniem 1997 r. Zgodnie z treścią obowiązującego wcześniej art. 422, roszczenia o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawieni. Jednakże w każdy przypadku roszczenie przedawnia się z upływem 10 lat od dnia w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.

Reasumując, w przypadku przedstawionego w zapytaniu stanu faktycznego, roszczenia wynikające ze szkód powstałych w związku z błędnie postawioną pacjentowi diagnozą przed 10 sierpnia 1997 r. uległy przedawnieniu.
Poszkodowanemu przysługuje natomiast prawo dochodzenia roszczeń odszkodowawczych i zadośćuczynienia w związku z błędnie zdiagnozowaną chorobą i tym samym nieprawidłowo prowadzonym leczeniem po 10 sierpnia 1997 r. w ciągu 3 lat od daty uzyskania informacji o błędniej diagnozie, wynikłej szkodzie i osobie za nią odpowiedzialnej.  Może tu chodzić np. o niepotrzebnie poniesione koszty leczenia czy rehabilitacji, o następcze szkody związane z zażywaniem niewłaściwych leków, czy pogorszeniem się stanu zdrowia pacjenta na skutek niepodjęcia leczenia właściwej choroby, a także zadośćuczynienia za doznaną w związku z tym krzywdę.

Literatura

1. Daniel Eryk Lach Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

Odpłatne świadczenia przez SPZOZ

Możliwość odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej budzi kontrowersje w związku z niejednoznacznymi regulacjami prawnymi.

1 lipca 2011 r. weszła w życie ustawa o działalności leczniczej która reguluje organizację i sposób funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Regulacje konstytucyjne

Zgodnie z art. 68 konstytucji każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne są zobowiązane do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej. Warunki i zakres udzielania świadczeń powinna określać ustawa.

Reprezentowany jest pogląd, że przepis ten ma charakter norm programowych tzn. wiąże co do celów. Zasada równego dostępu do świadczeń ma dwa aspekty podmiotowy i przedmiotowy. Świadczeniobiorcy przez system nie powinni być dyskryminowani.

Ustrojodawca nie wymaga zatem aby dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej był nieograniczony i bezpłatny dla wszystkich potrzebujących.  Zasada ta nie oznacza powszechnej dostępności wszystkich znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.

Ponadto art. 68 ust. 2 Konstytucji wprowadza ograniczenia podmiotowe, ponieważ jest adresowany do obywateli a nie do każdego człowieka.

Skoro świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków publicznych jedynie w określonym zakresie to inne świadczenia nierefundowane będą mogły być udzielane na zasadach ogólnych, z wykorzystaniem dodatkowych źródeł dofinansowania.

Zasada równego dostępu do świadczeń w orzecznictwie NSA

" jeżeli od uiszczenia opłat wynikających z umowy cywilnoprawnej zależy przyśpieszenie udzielenia świadczenia zdrowotnego objętego ubezpieczeniem zdrowotnym to zasada jest naruszona.

Pewne jest, że Konstytucja nie pozwala na całkowite urynkowienie sektora ochrony zdrowia.

POJĘCIE ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

Art. 15 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają zagwarantowane w ustawie określone usługi. Lista tych świadczeń została wskazana w rozporządzeniach z uwzględnieniem szczegółowych wymogów zawartych w art. 31a u.ś.o.z. ( tzw. pozytywny koszyk świadczeń). Tym samym każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń, które zostały uznane za świadczenia gwarantowane. Jest to prawo o charakterze generalnym i bezwzględnym w tym sensie, że brak środków finansowych które mogą być przeznaczone przez NFZ nie wpływa na prawo ubezpieczonego do uzyskania świadczenia.

Zgodnie z art. 5 pkt 35 u.ś.o.z. świadczeniem gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowanej w całości lub współfinansowanej ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Taka konstrukcja wprowadziła, że świadczenie które jest współfinansowane nie traci charakteru świadczenia gwarantowanego.

Ubezpieczony, któremu dane świadczenie nie przysługuje, ponieważ nie jest świadczeniem gwarantowanym, może zawrzeć umowę cywilnoprawną o udzielenia tego świadczenia za odpłatnością.

Udzielanie świadczeń za odpłatnością nie może ograniczać dostępności do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zawsze w pierwszej kolejności, świadczeniobiorca powinien mieć prawo do korzystania ze świadczenia w ramach finansowania ze środków publicznych.

ZADANIA PODMIOTÓW W RAMACH SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Publiczny zakład opieki zdrowotnej wykonuje zadania o charakterze świadczeń publicznych.

Zadaniom władz publicznych poświęcony jest rozdział 2 działu I u.ś.o.z.

Odnosząc się do zadań jednostek samorządu terytorialnego należy podkreślić, że konkretyzacja zadań znajduje się w ustawach szczegółowych m.in. u.ś.o.z.
Zadania to m.in.
rozeznanie się w potrzebach zdrowotnych mieszkańców
a w odniesieniu do gmin- stanu zdrowia mieszkańców.
Natomiast obowiązki nałożone na wojewodę w art. 10 u.ś.o.z. dotyczą oceny zadań wykonywanych przez jednostki samorządu terytorialnego oraz przekazywania ministrowi ds. zdrowia informacji na temat realizacji programów zdrowotnych.

Obowiązki ministra to ocena dostępności świadczeń, kwalifikowanie świadczeń jako gwarantowanych czy finansowanie określonych ustawowo świadczeń

Podmiotem który pełni funkcję organizatora jest NFZ. Określa jakość i dostępność oraz analizę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, monitorowanie realizacji zawartych umów, a także finansowanie niektórych świadczeń opieki zdrowotnej ( art. 97 ust. 3 u.ś.o.z.). NFZ jest odpowiedzialny za organizowanie systemu ochrony zdrowia przy wykorzystaniu ograniczonych środków zapewnić świadczeniobiorcom dostęp do określonych w ustawie i rozporządzeniach.

NFZ nie może być właścicielem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

W przypadku gdy NFZ nie zawrze z żadnym świadczeniodawcą umowy na świadczenie gwarantowane pacjent może dochodzić odszkodowania na podstawie odpowiedzialności kontraktowej.

ZADANIA SAMODZIELNYCH PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ

Samodzielny zakład ma osobowość prawną, a zatem jest samodzielnym podmiotem w obrocie gospodarczym. Swobodne uczestnictwo w obrocie nie może polegać na wyłączeniu  z tej swobody podstawowego zakresu statutowej działalności czyli udzielania świadczeń zdrowotnych- co za tym idzie zawierania umów cywilnoprawnych z pacjentem.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła dychotomiczny podział na publiczne i niepubliczne. Podział ten dotyczy raczej zagadnień dotyczących właściciela czy odpowiedzialności za zobowiązania. Ustawa o działalności leczniczej nie przewiduje tego rodzaju kategoryzacji. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej jest samodzielnym podmiotem, którego prawa i obowiązki w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są określone wyłącznie w umowie o udzielanie tych świadczeń.

PRZEDMIOT UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ.

Podstawowym instrumentem, za pomocą którego NFZ realizuje swoje obowiązki jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierana w trybie art. 132 u.ś.o.z. Posiłkowo można stosować przepisy kodeksu cywilnego w zakresie umów o świadczenie usług. W umowie świadczenia są limitowane. W sytuacji świadczeń udzielanych ponad limit, można podjąć renegocjację, bądź ustalić, że NFZ sfinansuje świadczenia wykonane ponad limit. Tym samym zakład może po wyczerpaniu limitu kontraktowego udzielać świadczeń za opłatą pobieraną od pacjenta, albo zwrócić się do NFZ z wnioskiem o dofinansowanie świadczeń ponadlimitowanych.

PRZEDMIOT UMOWY A ZAKAZ POBIERANIA OPŁAT ZA ZAKONTRAKTOWANE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE art. 193 pkt 4 u.ś.o.z.
Zakaz nie obejmuje świadczeń które a) nie są gwarantowane b) są świadczeniami gwarantowanymi innego rodzaju niż te określone w umowie c) są świadczeniami gwarantowanymi, ale po udzieleniu limitowanych.

Zgodnie z art. 38 ust.5 u.z.o.z. świadczeniobiorca nie może być obciążany opłatami za ich udzielanie poza obszarem lub rejonem jego działania.

OPŁATY OD PACJENTÓW JAKO ŹRÓDŁA FINANSOWANIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ

Zgodnie  z art. 55 u.d.l. zzoz mogą uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej  oraz wydzielonej innej dzialalności niż lecznicza.
Jeżeli w statucie jest np inna działalność gospodarcza ( parking, usługi noclegowe) to zakład może prowadzić.
Zasadą jest pobieranie opłat od pacjenta z wyjątkiem
a) świadczeń objętych z NFZ
b) w stanach nagłych ( art. 15 u.d.l., art. 19 u.ś.o.z.
c) świadczenia udzielone na podstawie przepisów szczególnych art. 12 i 13 u.ś.o.z.

O świadczeniach odpłatnych powinien również informować regulamin organizacyjny art. 42 w zw. z art. 24 u.d.l., b) nie zostaną naruszone listy oczekujących c) świadczeniobiorca złoży oświadczenie,  że rezygnuje z realizacji danego świadczenia w ramach świadczeń gwarantowanych i zawiera umowę cywilnoprawną z zakładem.

W miarę możliwości zakład powinien poinformować gdzie takie świadczenie może być wykonane nieodpłatnie.

Przekształcenia spzoz

Samorząd terytorialny przejął obowiązki i uprawnienia organu założycielskiego wobec SPZOZ od administracji rządowej

Przekształcenie SPZOZ na gruncie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

- obowiązywało do 2011 r.
- nieprzewidywało przekształcenia SPZOZ w niepubliczne podmioty regulowane regułami KSH
- podejmowano próby przekształcenia na podstawie art. 43 u.z.o.z. tworzono spółkę handlową na podstawie art. 2 ustawy o gospodarce komunalnej.

Przekształcenie SPZOZ na podstawie ustawy o działalności leczniczej
- wprowadza możliwość zmian ustrojowych publicznych placówek
- ujemny wynik finansowy na koniec roku obrotowego będzie wymuszał określone działania tych przekształceń

Procedura przekształcania
- organ wykonawczy jednostki samorządu terytorialnego sporządza akt przekształcenia
- wniosek o wpis spółki do rejestru przedsiębiorców
-rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzoną przez odpowiednich wojewodów
- możliwość przekształcania kilku SPZOZ w jedną spółkę
- powstały podmiot podlega ust. i prawu upadłościowemu
- wsparcie procesów przekształceniowych np. umorzenie części długów

źródło:
samorząd terytorialny 12/2012
dr Agnieszka Rabiega-Przyłęcka adiunkt w katedrze Prawa Administracyjnego i Nauki Administracji na Wydziale Prawa i  Administracji Uniwersytetu Łódzkiego
arabiega@wpia.uni.lodz.pl

podstawy prawne
1) Rozporządzenie Rady Ministrów z 22.06.2001 r. w sprawie wykazu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, które zostały przejęte przez gminy, powiaty i samorządy województw ( Dz.U. Nr 65 poz. 659 ze zm.)
2) Ustawa z 17 maja 1990 o podziale zadań i kompetencji
3) Ustawa z 24 listopada 1995 r. o zmianie zakresu działania niektórych ustaw oraz o miejskich strefach usług publicznych
4) Ustawa z 13 października 1998 r. przepisy wprowadzające ustawę reformującą administrację publiczną.

Błędnie wykonana operacja chirurgiczna 10 tys. zl

Pierwszy pacjent z Warmii i Mazur otrzyma od szpitala 10 tys. zł odszkodowania za błędnie wykonaną operację chirurgiczną - poinformowała Polską Agencję Prasową w poniedziałek Wojewódzka Komisja Orzekająca o Zdarzeniach Medycznych w Olsztynie.

Komisja ustaliła, że 67-letni pacjent doznał uszczerbku na zdrowiu z winy personelu szpitala. Podczas planowej operacji założenia endoprotezy stawu biodrowego doszło do złamania kości udowej - chory był przez to unieruchomiony przez sześć tygodni po zabiegu.

Przewodnicząca komisji orzekającej dr Agnieszka Kowalska powiedziała, że jest to pierwsza tego typu sprawa w woj. warmińsko-mazurskim prawomocnie zakończona na korzyść pacjenta.

Jak dodała postępowanie miało charakter ugodowy. Po wydaniu przez komisję orzeczenia, że doszło do zdarzenia medycznego, szpital zaproponował poszkodowanemu wypłatę 10 tys. zł. Pacjent zgodził się na takie odszkodowanie, chociaż początkowo domagał się 30 tys. zł.

W sumie do warmińsko-mazurskiej komisji wpłynęły dotychczas 24 wnioski o odszkodowania. Tylko jedna sprawa zakończyła się prawomocnie na korzyść pacjenta. W trzech innych przypadkach komisja przyznała rację wnioskodawcom, ale szpitale odwołały się od tych orzeczeń i postępowania trwają.

Według Kowalskiej przy ocenie wniosków decydujące jest stwierdzenie, czy do szkody doszło na skutek działań niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną. - Często oczekiwania pacjentów nie pokrywają się z ustawową definicją zdarzenia medycznego, którą musimy kierować się przy wydawaniu orzeczeń - wyjaśniła przewodnicząca.

Większość złożonych wniosków dotyczy uszkodzeń ciała i rozstroju zdrowia, pozostałe zakażeń szpitalnych lub śmierci pacjenta. Roszczenia często sięgają górnej, ustawowej granicy odszkodowań - 100 tys. zł w przypadku uszczerbku na zdrowiu i 300 tys. zł dla spadkobierców zmarłego.

Zgodnie z przepisami komisja może zajmować się tylko zdarzeniami, do których doszło po 1 stycznia 2012 roku. W starszych - pacjenci mogą zgłaszać swoje roszczenia na ogólnych zasadach. Powołanie komisji miało znacznie skrócić czas oczekiwania na odszkodowanie, bo przed sądami takie sprawy trwają wiele miesięcy.

W skład wojewódzkiej komisji wchodzi 16 członków. Są to osoby wskazane: przez Rzecznika Praw Pacjenta, Ministerstwo Zdrowia, lokalne samorządy: lekarski, adwokacki, pielęgniarek i położnych oraz diagnostów laboratoryjnych oraz organizacje społeczne działające w regionie na rzecz praw pacjenta.

źródło: polskieradio.pl

Tematy

1. Organizacja opieki zdrowotnej w Polsce
2. Prawne aspekty transplantacji – w świetle regulacji polskich i Unii Europejskiej
3. Postępowanie dowodowe w sprawach medycznych
4. Prawa pacjenta i Rzecznik praw pacjenta
5. Refundacja produktów leczniczych
6. Nieudzielenie pomocy i narażenie na utratę życia i zdrowia w prawie medycznym
7. Odpowiedzialność kontraktowa i deliktowa w prawie medycznym
8. Finansowanie świadczeń zdrowotnych
9. Odpowiedzialność za zespołowe działanie
10. Podstawowe założenia prawa farmaceutycznego
11. Odpowiedzialność zawodowa lekarzy
12. Ochrona zdrowia psychicznego w kontekście praw jednostki
13. Zdarzenie medyczne dochodzenie roszczeń przed Wojewódzka Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych
14. Ochrona danych medycznych

Leczenie w innym kraju UE

Od piątku wchodzi w życie prawo UE, zgodnie z którym pacjenci mogą leczyć się w innym kraju Unii. Zwrot kosztów nastąpi w kraju ojczystym według tamtejszych stawek, resztę musi pokryć pacjent. Jednak wiele państw, w tym Polska, nie wdrożyło jeszcze przepisów.

Kraje miały 2,5 roku na wdrożenie przepisów - przypomniała Komisja Europejska i zapowiedziała, że już zimą może formalnie upomnieć spóźniające się państwa. Polskie Ministerstwo Zdrowia przygotowało projekt ustawy wdrażającej dyrektywę, ale - według resortu - dopóki jej przepisy nie wejdą w życie, dyrektywy się nie stosuje. Z kolei zdaniem części ekspertów ochrony zdrowia od 25 października można korzystać z leczenia za granicą; według nich pacjenci nie powinni tracić na tym, że resort zdrowia spóźnił się z ustawą.

"Pacjenci wyjeżdżający do innego kraju UE na leczenie będą cieszyć się równym traktowaniem z obywatelami tego kraju. Jeśli są uprawnieni do takiej opieki w kraju ojczystym, będą im potem zwrócone koszty do wysokości kosztów takiego leczenia w ich kraju" - tłumaczy KE. W Polsce takim zwrotem zająłby się NFZ.

Jednak w przypadku leczenia, które wymaga pobytu w szpitalu chociażby na jedną noc lub gdy pacjent chce przeprowadzić bardzo specjalistyczny zabieg, będzie musiał w niektórych przypadkach zgłosić się po autoryzację przed wyjazdem.

Żeby zwiększyć dostęp do informacji o leczeniu w innym kraju, wszystkie państwa będą musiały utworzyć punkty kontaktowe dla pacjentów. W punktach tych będzie można otrzymać m.in. informację o tym, które rodzaje opieki wymagają wcześniejszej autoryzacji. Jeśli jednak pacjent długo czeka na leczenie w swym kraju, a czas oczekiwania jest "nieuzasadniony", to wówczas autoryzacja na leczenie za granicą musi być udzielona.

Ministerstwo kontra eksperci

Założyciel Fundacji Watch Health Care Krzysztof Łanda twierdzi, że NFZ już od 25 października ma obowiązek zwrócenia pacjentowi kosztów leczenia za granicą. Jednocześnie przypomniał, że to pacjent będzie musiał najpierw ponieść koszt zabiegu, a następnie wnieść o zwrot do NFZ lub MZ. Według Łandy "prawdopodobnie taki pacjent otrzyma odmowę, więc będzie musiał wystąpić na drogę sądową".

Wiceminister zdrowia Sławomir Neumann przyznał, że resort "ma w tej kwestii pewne opóźnienie", ale jak dodał - "nie jest to duży poślizg". Pod koniec września rząd przyjął założenia do projektu ustawy wdrażającej dyrektywę. Na początku października projekt ustawy trafił do uzgodnień zewnętrznych. Według Neumanna projekt ustawy w listopadzie trafi do rządu, a w grudniu - do prac w parlamencie.

Jednocześnie wiceminister odniósł się do opinii niektórych prawników, że po 25 października - niezależnie od przyjęcia dyrektywy w kraju - pacjenci mogą udawać się na leczenie za granicą. Według Neumanna trzeba podchodzić do tego "z dużą ostrożnością, ponieważ może się okazać, że chory jednak takiego zwrotu nie otrzyma".

Jak podkreślił w rozmowie z PAP rzecznik resortu zdrowia Krzysztof Bąk, dopóki nie ma ustawy, dyrektywy transgranicznej się nie stosuje. Według MZ to ustawa będzie "podstawą składania i rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej".

Także prezes NFZ Agnieszka Pachciarz stoi na stanowisku, że dopóki dyrektywa nie jest implementowana, nie stosuje się jej. Jak podkreślała wielokrotnie, dopóki nie ma ustawy, która mówi, kto i na jakich zasadach ma refundować leczenie za granicą, NFZ nie może wykonywać takiego zadania.

Ile zwróci NFZ

Zgodnie z założeniami do projektu ustawy możliwość uzyskania przez pacjentów zwrotu kosztów leczenia w innych państwach UE będzie dotyczyła wyłącznie świadczeń gwarantowanych w Polsce. Kwota zwrotu będzie równa stawce, jaką NFZ płaci świadczeniodawcom za podobne procedury medyczne wykonywane w Polsce. Jednocześnie kwota zwrotu nie przekroczy wydatków rzeczywiście poniesionych przez pacjenta. W Polsce przyjmowaniem wniosków pacjentów o zwrot kosztów i wypłatą zajmie się NFZ. Ministerstwo chce, by pacjenci z Polski, w przypadku większości świadczeń szpitalnych, musieli uzyskać wcześniej zgodę na ich wykonanie i zwrot kosztów od prezesa NFZ.

Do projektu nowelizacji włączony ma być tzw. przepis ostrożnościowy. Na jego podstawie NFZ będzie mógł zawiesić wypłaty z tytułu zwrotu kosztów świadczeń, gdy wydatki poniesione w danym roku osiągną kwotę limitu wydatków przeznaczonych na dany rok. Wówczas wydatki te będą pokrywane w pierwszej kolejności z limitu wydatków na kolejny rok.

źródło: rp

Szpital ma obowiązek powiadomienia rodziny o nosicielstwie choroby zakaźnej

Wyrok

Sądu Apelacyjnego w Poznaniu

z dnia 9 maja 2002 r.

ACa 221/02

1. Szpital ma obowiązek szczegółowego powiadomienia pacjenta i członków jego najbliższej rodziny o konsekwencjach nosicielstwa wirusa choroby zakaźnej stwierdzonej u pacjenta.

2. Zaniedbanie w wypełnieniu obowiązku powiadomienia o chorobie zakaźnej stanowi czyn niedozwolony w rozumieniu art. 415 i 417 1 k.c. i prowadzi do odpowiedzialności szpitala za powstałą stąd szkodę.

PiM 2004/14/116

84450

Dz.U.1964.16.93: art. 415; art. 417

glosa aprobująca: Nesterowicz M. Glosa do wyroku s.apel. z dnia 9 maja 2002 r., ACa 221/02.

Uzasadnienie faktyczne

  Powodowie - L.K., A.K. oraz małoletnia E.K. domagali się zasądzenia od Skarbu Państwa, reprezentowanego ostatecznie w procesie przez Wojewodę Z., kwot po 15.000 zł na rzecz każdego z nich z tytułu zadośćuczynienia za krzywdy związane z zakażeniem ich wirusem żółtaczki. Do zakażenia doszło, zdaniem powodów, z winy personelu Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie, który nie poinformował ich w 1993 r. o wykryciu nosicielstwa wirusa przez Wiesława K. - męża L.K. i ojca pozostałych powodów. Skutkowało to zaniechaniem stosowania należytych środków ostrożności w kontaktach z osobą zakażoną w życiu codziennym i w konsekwencji zakażenia przez nią powodów, z których L.K. i A.K. zachorowali na żółtaczkę i byli z tego powodu hospitalizowani. 

  Pozwany wniósł o oddalenie powództwa, twierdząc, że pracownicy szpitala nie naruszyli obowiązujących przepisów oraz reguł starannego działania związanych z udzieleniem informacji pacjentom i członkom ich rodzin oraz zapobieganiem rozprzestrzeniania się wirusa. 

  Wyrokiem z dnia 3 grudnia 2001 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie powództwo oddalił. Sąd ten dokonał szczegółowych ustaleń faktycznych dotyczących przebiegu leczenia W.K. w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie w okresie od 19.02.1993 r. do 2.07.1993 r., wyników przeprowadzonych u niego badań laboratoryjnych, sporządzonej w związku z tym dokumentacji lekarskiej, kontaktów personelu szpitala z powódką L.K. oraz okoliczności ujawnienia u powodów zakażenia wirusem żółtaczki typu B. 

  W szczególności ustalono, że w końcowym etapie leczenia W.K., w toku badań pracowniczych wykryto w jego krwi obecność antygenu Hbs, który to antygen jest częścią składową wirusa HBV wywołującego zapalenie wątroby typu B, chorobę zwaną potocznie żółtaczką zakaźną. Wynik tego badania ujawniono w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego przez umieszczenie zapisu: "Antygen" Hbs/H dodatni". Obecność antygenu oznaczała, że W.K. jest nosicielem zarazka żółtaczki. 

  Powódka L.K. była wielokrotnie wyczerpująco informowana przez lekarzy szpitala o stanie zdrowia męża, jednak nie powiedziano jej, że jest on nosicielem wirusa żółtaczki i nie uprzedzono o wynikających stąd zagrożeniach. Nie poinformował jej o tym także W.K. Natomiast L.K. nie zdawała sobie sprawy ze znaczenia zapisu o obecności antygenu w organizmie męża, który to zapis umieszczono w karcie leczenia szpitalnego. 

  O stwierdzeniu u W.K. nosicielstwa wirusa nie zawiadomiono też właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Tego rodzaju praktykę wdrożono dopiero w 1995 r. 

  W styczniu 1994 r. powódka L.K. zachorowała na żółtaczkę zakaźną a antygen wykryto również u małoletniej E.K. 

  Z kolei w kwietniu 1994 r. na żółtaczkę zachorował powód A.K. 

  W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd I instancji nie uznał roszczeń powodów za usprawiedliwionych co do zasady. 

  Co prawda sąd stwierdził, że funkcjonariusze państwowej służby zdrowia dopuścili się zaniedbań w zakresie obowiązku powiadomienia L.K. o nosicielstwie wirusa żółtaczki stwierdzonym u jej męża, co nie pozwoliło podjąć jej i pozostałym członkom rodziny odpowiednich środków zabezpieczających przed zakażeniem, jednakże wykazana w ten sposób wina personelu szpitala nie została uznana za wystarczającą okoliczność dla przyjęcia odpowiedzialności Skarbu Państwa. 

  W ocenie Sądu Okręgowego wątpliwe jest, czy powodowie nawet przy dopełnieniu ciążącego na funkcjonariuszach pozwanego obowiązku uniknęliby zakażenia. Nosicielstwo wirusa stwierdzono bowiem zarówno u W.K., jak i u małoletniej E.K., a nie sposób ustalić, która z tych osób była źródłem zakażenia. Nie można też jednoznacznie ustalić kiedy powodowie zostali zakażeni. Według sądu, mając na uwadze stan świadomości powodów, nie podjęliby oni wystarczających środków zapobiegających zakażeniu. 

  Wyrok zaskarżyli w całości powodowie, zarzucając w apelacji: "dokonanie niezgodnych ustaleń faktycznych Sądu z materiałem dowodowym zebranym w sprawie, w szczególności przez ustalenie, że: 

- brak jest podstaw do przyjęcia, że pozwany ponosi odpowiedzialność za krzywdą, jakiej doznali powodowie w związku z zakażeniem się wirusem HBV, 

- funkcjonariusze szpitala zawiadomili W.K. o wykrytym u niego nosicielstwie HBV". 

  Skarżący wnieśli o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości oraz zasądzenie od pozwanego kosztów procesu za obie instancje według norm przepisanych. 

  Jako ewentualny zgłoszono wniosek o uchylenie orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. 

  Pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powodów kosztów zastępstwa procesowego za instancję odwoławczą. 

Uzasadnienie prawne

  Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: 

  Apelacji nie sposób odmówić słuszności. 

  Stan faktyczny przyjęty za podstawę zaskarżonego orzeczenia nie budzi wątpliwości i był w zasadzie między stronami niesporny. 

  Sporne było jedynie, czy personel szpitala zawiadomił w sposób zrozumiały męża i ojca powodów W.K. o konsekwencjach stwierdzenia u niego w wyniku badań laboratoryjnych obecności antygenu Hbs (+) świadczącego o nosicielstwie wirusa żółtaczki zakaźnej typu B. 

  Okoliczność ta pozostawała jednak bez istotnego znaczenia dla ustalenia odpowiedzialności Skarbu Państwa. 

  Pozwany nie podważa bowiem (w tym w odpowiedzi na apelację) zasadniczego ustalenia Sądu I instancji, iż o nosicielstwie wirusa, wykrytym u W.K. nie zostali powiadomieni członkowie jego najbliższej rodziny i to w sposób na tyle wyraźny, aby mogli oni przedsięwziąć odpowiednie kroki zaradcze umożliwiające uniknięcie zakażenia. 

  Obowiązek takiego powiadomienia ciążył na personelu szpitala niezależnie od tego czy wynikał on z treści przepisów prawa stanowionego. Jest oczywiste, że do podstawowych obowiązków funkcjonariuszy publicznej (państwowej) służby zdrowia należy podejmowanie wszelkich działań dostępnych w świetle zdobyczy nauki w celu zapobiegania i przeciwdziałania zagrożeniom epidemiologicznym (zob. np. M. Nesterowicz: Glosa do wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 26 czerwca 1992 r. w spr. I ACr 254/92 - OSP z. 10 z 1993 r., poz. 195; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 października 1983 r. w spr. II CR 358/83 opubl. w: OSP z. 9 z 1984 r., poz. 187; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 grudnia 1981 r. w spr. I CR 335/81 - Wyd. Elektr. "Lex" nr 8379 itp.). 

  Nie ulega wątpliwości, że w zakresie tych obowiązków leży szczegółowe powiadomienie o konsekwencjach nosicielstwa wirusa choroby zakaźnej nie tylko pacjenta, ale też tych członków jego najbliższej rodziny, którzy w pierwszej kolejności narażeni są na zakażenie się z uwagi na codzienną, bezpośrednią styczność z nosicielem. Z opinii powołanego w sprawie biegłego wynika jednoznacznie, że jedną z podstawowych dróg rozprzestrzeniania się wirusa żółtaczki są kontakty małżeńskie (w tym szczególnie seksualne) oraz prowadzenie z nosicielem wspólnego gospodarstwa domowego. 

  Nakładało to na pracowników służby zdrowia szczególną powinność poinformowania powódki L.K. (żony pacjenta) o stwierdzonym u jej męża nosicielstwie oraz wskazania właściwych środków zapobiegawczych, których podjęcie było niezbędne dla uniknięcia zakażenia innych członków rodziny. 

  W okolicznościach sprawy było to tym bardziej oczywiste, że powódka L.K. była osobą upoważnioną do uzyskiwania wszelkich informacji dotyczących stanu zdrowia męża. 

  Dodać należy, że dla wypełnienia przez szpital wymienionych wyżej obowiązków nie byłoby wystarczające wydanie pacjentowi karty leczenia z wpisanym wynikiem badań stwierdzającym obecność dodatniego antygenu HBS. Z natury rzeczy nazewnictwo medyczne używane w tego rodzaju dokumentach ma charakter specjalistyczny i hermetyczny. Używane pojęcia, szczególnie przedstawione w formie skrótów lub symboli wymagają zwykle przełożenia na język zrozumiały dla przeciętnego odbiorcy. Przy tym, spełnienie obowiązku udzielenia przez personel szpitala odpowiednich informacji i wskazówek musi być odpowiednio udokumentowane. Związane jest to m.in. z tym, że właściwe przepisy nakładają na nosicieli oraz osoby podejrzane o nosicielstwo określone obowiązki (por. np. art. 3 ust. 1 mającej zastosowanie w sprawie ustawy z dnia 13 listopada 1963 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych - Dz. U. Nr 50, poz. 279 ze zm.). 

  Nie ma też racji pozwany powołując się na obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej związanej z przebiegiem i wynikami leczenia. Obowiązek ten nie ma charakteru absolutnego i musi ustąpić w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia osób trzecich (por. art. 14 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. Nr 50, poz. 458, art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.). 

  Prawidłowo zatem przyjął Sąd Okręgowy, że personel Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie dopuścił się zaniedbania noszącego znamiona czynu niedozwolonego w rozumieniu przepisów art. 415 k.c. i art. 417 § 1 k.c. 

  Z tego trafnego stanowiska wyprowadzone zostały jednak dalsze, błędne już wnioski rzutujące na ostateczne rozstrzygnięcie. 

  Z uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia zdaje się wynikać, iż Sąd I instancji nie dopatrzył się istnienia adekwatnego (normalnego) związku przyczynowego między zachowaniami funkcjonariuszy Skarbu Państwa a powstałą szkodą (art. 361 § 1 k.c.). 

  Wniosek taki nie znajduje jakiegokolwiek uzasadnienia, a przy tym pozostaje w sprzeczności z wynikami postępowania dowodowego stanowiącymi rezultat wypełnienia przez strony obowiązków wymienionych w przepisie art. 6 k.c. 

  Prima facie stwierdzić można, że normalnym następstwem omówionych wyżej uchybień personelu szpitala było narażenie powodów na codzienny kontakt z nosicielem wirusa żółtaczki bez świadomości konieczności podjęcia odpowiednich środków zapobiegających zakażeniu. Konsekwencją tego jest zwykle powstanie szkody w postaci zakażenia się wirusem. 

  W tej sytuacji na pozwanego, chcącego uwolnić się od odpowiedzialności odszkodowawczej spadał ciężar udowodnienia (art. 6 k.c.), że szkoda jest wynikiem innych czynników lub też, że doszłoby do niej mimo zaniedbań personelu szpitala. Najprostszym dowodem, nie przeprowadzonym jednak przez Skarb Państwa, byłoby wykazanie, że w chwili przyjęcia na hospitalizację W.K. był już nosicielem wirusa. 

  Pozwany nie wykazał również innych okoliczności egzoneracyjnych. Nie należy do nich ustalenie, ze nosicielstwo wirusa stwierdzono również u małoletniej powódki E.K., skoro badania w tym przedmiocie przeprowadzono dopiero po upływie pół roku od opuszczenia szpitala przez W.K. Można jedynie stwierdzić, że w świetle powszechnie dostępnej wiedzy o źródłach zakażeń wirusem żółtaczki, do najczęstszych należą te związane z dłuższymi pobytami w zamkniętych jednostkach służby zdrowia, natomiast do sporadycznych powiązane z wykonywaniem obowiązku szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży. Niezrozumiałe są natomiast i nie znajdujące wystarczającego oparcie supozycje Sądu orzekającego co do niestosowania się przez powodów do właściwych reżimów sanitarnych w sytuacji, gdyby we właściwym czasie powiadomieni o istniejącym zagrożeniu. 

  Z tego wynika, że pozwany winien ponosić co do zasady odpowiedzialność za powstanie po stronie powodów szkody. 

  Odmienny, błędny pogląd Sądu I instancji spowodował, że sąd ten nie zajął stanowiska co do rozmiarów poniesionych przez powodów szkód. 

  Oznacza to, że nierozpoznana została istota sprawy, co skutkuje uchyleniem wyroku i przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania. 

  Ponieważ między powodami nie istnieje współuczestnictwo o charakterze materialnym, obecnie dla rozpoznania każdego ze zgłoszonych roszczeń właściwy miejscowo i rzeczowo jest Sąd Rejonowy w Szczecinie (art. 17 pkt 4 k.p.c., art. 29 k.p.c., art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania cywilnego, ustawy o zastawie rejestrowym i rejestrze zastawów, ustawy o kosztach sądowych w prawych cywilnych oraz ustawy o komornikach sądowych i egzekucji - Dz. Nr 48, poz. 554). 

  Z tych względów na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. i art. 108 § 2 k.p.c. Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji wyroku uchylając zaskarżony wyrok i przekazując sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Szczecinie. 

Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów

Ustawa określa zasady:

1. pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, w tym komórek krwiotwórczych szpiku, krwi obwodowej oraz krwi pępowinowej, tkanek i narządów pochodzących od żywego dawcy lub ze zwłok.
2. testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji komórek i tkanek ludzkich.

Krajowa Rada Transplantacyjna

Jest to organ doradczy i opiniodawczy ministra Zdrowia.

Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek

Jest to jednostka budżetowa podległa Ministrowi Zdrowia.

Centrum Organizacyjno-Koorrdynacyjne do spraw Transplantacji Poltransplant

Jest to jednostka budżetowa podległa Ministrowi Zdrowia.

Zmiana w systemie jakości w bankach tkanek i komórek

W Dzienniku Ustaw w dniu 10 czerwca 2014 r. zostało ogłoszone rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać system zapewnienia jakości w bankach tkanek i komórek. Zmiana ma na celu obowiązkowe wykonanie testów u dawców na obecność przeciwciał HTLV-I  mieszkających na obszarach o wysokiej chorobliwości lub pochodzących z takich obszarów, lub którego partnerzy seksualni bądź rodzice pochodzą z takich obszarów.

Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych

Icd-9 PL strona www.srk.csioz.gov.pl

Np. Usprawnienia z udziałem fizjoterapeuty
93.1121 ćwiczenia bierne wykonane manualnie, 93.1122 ćwiczenia bierne redresyjne 93.1131 ćwiczenia czynno bierne 93.1132 ćwiczenia wspomagane 93.1133 ćwiczenia prowadzone.

Badania prenetalne

Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie plodu ludzkiego i warunkach dopuszczalnosci ciazy

Ustawa o swiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze srodkow publicznych art. 2

W orzecznictwie prawo kobiety do informacji o stanie zdrowia oraz  stanie jej plodu nalezy traktowac jak dobro osobiste.

Lekarz powinien znac przepisy o programach zdrowotnych. Zbtego nalezy wnioskowac, ze lekarz, ktory pozbawia kobiete w ciazy mozliwosci rozpoznania wad rozwojowych, dziala wbrew ustawie. Moze byc pociagniety do odpowiedzialnosci zawodowej.

sprzedaż nocna w aptece

W dniu 9 czerwca 2014 r. w Dzienniku Ustaw obwieszczono

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie maksymalnej wysokości dopłat pobieranych przez aptekę za ekspedycję produktów leczniczych w porze nocnej oraz określenia grupy produktów leczniczych, za których wydanie w porze nocnej nie pobiera się opłaty

Polska Unia Szpitali Specjalistycznych

Świadczenia ponad standard NFZ

Konstytucja RP i ustawy regulujące zakres świadczeń  zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych umożliwiają już teraz wnoszenie przez pacjentów opłat za świadczenie ponad standard finansowany przez NFZ. Zakaz współfinansowania leczenia musiałby zostać ustanowiony w ustawie w sposób jednoznaczny- tak uważa Ryszard Piotrowski konstytucjonalista z UW.

Co innego uważa Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Twierdzą, że placówka nie może pobierać dodatkowej opłaty ponad standard NFZ, ale może przyjmować darowiznę od pacjentów.

Co w konsekwencji spowodowało, że na 800 szpitali w Polsce zostało już powołanych 250 fundacji szpitalnych.

Ustawowe podniesienie norm czasu pracy dla radiologów, fizykoterapeutów

2 lipca 2014 r. przestanie obowiązywać art. 214 ustawy o działalności leczniczej.  Będzie obowiązywać standardowy czas pracy dla branży medycznej 7 godzin 35 minut tj. art. 93 ust.1 o zakładach opieki zdrowotnej.

Czy za podwyższeniem normy nie należałoby podnieść wynagrodzenia.

W wyroku 1977 I PRN 5/77 uznał, jeżeli zmiana organizacji pracy powoduje obniżenie wynagrodzenia to jest potrzeba wyrównania tej różnicy przez pewien okres. Za odpowiedni należy uznać okres wypowiedzenia.

Czy wypowiadać warunki pracy

Dokonanie zmiany w rozkładzie wymaga wypowiedzenia jeżeli wynika to z przepisów lub umowy. I PKN 559/97

RADIOLOG I PRACOWNIK MEDYCYNY SĄDOWEJ Z NIŻSZĄ STAWKĄ ZA GODZINĘ PRACY

Link do artykułu opublikowany na portalu internetowym wynagrodzenia.pl  Tutaj

Dokumentacja medyczna

Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej jest określony w:

1. ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245)

akty wykonawcze

Zarządzenie Prezesa Rady Ministrów Nr 68 z dnia 3 października 2011 r. w sprawie nadania statutu Biuru Rzecznika Praw Pacjenta

rozporządzenie Ministra Zdrowia do art. 30 ustawy o prawach pacjenta  i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245)

M.P. 2011 nr 89 poz. 938	akt posiada tekst jednolity	Zarządzenie Prezesa Rady Ministrów Nr 68 z dnia 3 października 2011 r. w sprawie nadania statutu Biuru Rzecznika Praw Pacjenta
M.P. 2010 nr 61 poz. 796	uchylony	Zarządzenie Nr 62 Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 sierpnia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Biuru Rzecznika Praw Pacjenta
M.P. 2010 nr 25 poz. 238	uchylony	Zarządzenie Nr 29 Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 kwietnia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Biuru Rzecznika Praw Pacjenta
M.P. 2009 nr 57 poz. 778	uchylony	Zarządzenie Nr 67 Prezesa Rady Ministrów z dnia 2 września 2009 r. w sprawie nadania statutu Biuru Rzecznika Praw Pacjenta
Dz.U. 2014 nr 0 poz. 968	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 1524	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 6 listopada 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 750	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego
Dz.U. 2012 nr 0 poz. 1531	akt objęty tekstem jednolitym	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2012 nr 0 poz. 583	akt objęty tekstem jednolitym	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2012 nr 0 poz. 207	uznany za uchylony	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego
Dz.U. 2011 nr 294 poz. 1740	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie zryczałtowanej wysokości kosztów w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Dz.U. 2011 nr 274 poz. 1625	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Dz.U. 2011 nr 125 poz. 712	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych
Dz.U. 2010 nr 252 poz. 1697	akt posiada tekst jednolity	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2010 nr 41 poz. 244	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2010 r. w sprawie Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta
Dz.U. 2009 nr 222 poz. 1765	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania
Dz.U. 2009 nr 129 poz. 1068	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2009 r. w sprawie prowadzenia depozytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej

2 ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia


akty  wykonawcze

obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 września 2014 r. w sprawie Rejestru Nowotworów Niezłośliwych Dużych Gruczołów Ślinowych
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 1234	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2013 r. w sprawie Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 1233	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2013 r. w sprawie Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 1181	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie Systemu Wspomagania Ratownictwa Medycznego
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 1001	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2013 r. w sprawie opisu, minimalnej funkcjonalności oraz warunków organizacyjno-technicznych funkcjonowania Platformy Udostępniania On-Line Usług i Zasobów Cyfrowych Rejestrów Medycznych oraz Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 999	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2013 r. w sprawie minimalnych wymagań dla niektórych systemów teleinformatycznych funkcjonujących w ramach systemu informacji w ochronie zdrowia
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 853	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 lipca 2013 r. w sprawie Systemu Monitorowania Zagrożeń
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 770	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2013 r. w sprawie Systemu Statystyki w Ochronie Zdrowia
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 721	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 czerwca 2013 r. w sprawie Rejestru Medycznie Wspomaganej Prokreacji
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 671	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie Systemu Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 670	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie Systemu Monitorowania Kosztów Leczenia i Sytuacji Finansowo-Ekonomicznej Podmiotów Leczniczych
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 514	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie Systemu Rejestru Usług Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 502	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 kwietnia 2013 r. w sprawie sposobu identyfikacji usługobiorców, pracowników medycznych i usługodawców oraz sposobu i trybu przekazywania przez usługodawców informacji o pracownikach medycznych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 473	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2013 r. w sprawie klasyfikacji danych i systemu kodów w Systemie Informacji Medycznej
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 463	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej
Dz.U. 2013 nr 0 poz. 436	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie wzoru wniosku o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych w Systemie Informacji Medycznej
Dz.U. 2012 nr 0 poz. 1497	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie utworzenia Krajowego Rejestru Nowotworów
Dz.U. 2012 nr 0 poz. 1458	obowiązujący	Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów prowadzących bazy danych w zakresie ochrony zdrowia

 aktach wykonawczych
rozporządzenie Ministra Zdrowia do art. 30 ustawy o prawach pacjenta  i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245)

Art. 30.
 

1. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Le-karskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta.

2. Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta.

 
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 7 lutego 2014 r.
Poz. 177
OBWIESZCZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 6 czerwca 2013 r.
w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych
aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia
jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji
medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych:
1) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583);
2) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531).
2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje:
1) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583), który stanowi:
„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”;
2) § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które stanowią:
„§ 2. Karty medycznych czynności ratunkowych mogą być prowadzone na formularzach zgodnych z wzorem
określonym w dotychczasowych przepisach do czasu wyczerpania druków tych kart.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.”.
Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 177

Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia

z dnia 6 czerwca 2013 r. (poz. 177)
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 21 grudnia 2010 r.
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.
z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Przepisy ogólne
§ 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

§ 2. 1. Dokumentację stanowi:
1) dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń
zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,zwanego dalej „podmiotem”;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
4) karta przebiegu ciąży;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284,
poz. 1672). Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 177

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.
§ 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§ 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną
całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są
numerowane.
§ 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem
i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej,
każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem
przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
§ 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji
według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.
2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach
czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.
3.2) W dokumentacji, o której mowa w § 71a, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1.
§ 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych
świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających
kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska
osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie
innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.
§ 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
2) Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583), które weszło w życie z dniem 8 czerwca 2012 r.
Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 177

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;
4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych,
w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;
5) datę wystawienia skierowania;
6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych
badań lub konsultacji.
§ 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1)3) oznaczenie podmiotu:
a) nazwę podmiotu,
b) kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia
2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący
część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu – w przypadku podmiotu leczniczego,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych
– w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki
organizacyjne,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący
część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze
organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
2)3) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
e) podpis;
4) datę dokonania wpisu;
5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji,
w szczególności:
a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
c) zalecenia,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,
e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi
na receptach;
6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie
z dniem 1 stycznia 2013 r.
Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 177

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych
zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a–d, oraz może zawierać podpis elektroniczny.
§ 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku
noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu
oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Rozdział 2
Dokumentacja podmiotu leczniczego4)

§ 12. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:5)
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,
c)6) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
d) księgi chorych oddziału,
e) księgi raportów lekarskich,
f) księgi raportów pielęgniarskich,
g) księgi zabiegów,
h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
j) księgi noworodków,
k) księgi pracowni diagnostycznej;
3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia
na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych
przepisach;
4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych
przepisach.
§ 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.
2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej
samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy
przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.
§ 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1) przyjęcia pacjenta do szpitala;
2) przebiegu hospitalizacji;
3) wypisania pacjenta ze szpitala.
4) Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
5) Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 177

§ 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;
4) kartę gorączkową;
5) kartę zleceń lekarskich;
6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko pacjenta.
3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli nie zostały zamieszczone w historii
choroby.
4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę przebiegu ciąży, karty
informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego,
leczniczego lub pielęgnacyjnego;
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną
szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta;
3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego
lub leczniczego.
5. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie,
sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.
§ 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1
pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;
2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
3) tryb przyjęcia;
4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych
obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie
przyjęcia;
6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby.
Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 177

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną wystawiających skierowanie;
4) inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia
zdrowotnego;
5) datę wystawienia skierowania;
6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia,
w przypadkach wymagających monitorowania bólu.
2. Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się:
1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie
karty obserwacji przebiegu porodu;
2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich;
3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej
opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.
3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub
położną.
4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad
pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.
5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są
dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności
pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
6. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
§ 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób
współistniejących i powikłań;
2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego
procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja
Dziewiąta;
4) epikryzę;
5)7) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia
2011 r. o działalności leczniczej;
6) datę wypisu.
7) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 177

§ 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami
wymienionymi w § 19 pkt 1–4, zawiera:
1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem:
a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,
b) przyczynę wtórną,
c) przyczynę bezpośrednią;
3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce;
4) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;
5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
§ 21. 1. Niezwłocznie po urodzeniu noworodka zakłada się kartę noworodka.
2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;
2) dane dotyczące matki noworodka:
a) imię i nazwisko,
b) adres zamieszkania,
c) wiek,
d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
matki,
e) grupa krwi oraz czynnik Rh;
3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki noworodka:
a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych,
b) datę poprzedniego porodu,
c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;
4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci – przyczynę zgonu;
5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
a) czas trwania ciąży (w tygodniach),
b) informacje dotyczące przebiegu porodu,
c) charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiegowy),
d) powikłania porodowe,
e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;
6) dane dotyczące noworodka:
a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
b) płeć,
c) masę ciała,
d) długość,
e) obwód głowy,
f) obwód klatki piersiowej,
g) ocenę według skali Apgar,
Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 177

h) urazy okołoporodowe,
i) stwierdzone nieprawidłowości,
j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;
7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja,
cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);
8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
10) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
11) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami
czasu pomiędzy ich wystąpieniem.
§ 22. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby albo karty noworodka kartę informacyjną
z leczenia szpitalnego.
2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) rozpoznanie choroby w języku polskim;
2) opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji;
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania
dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom
na receptach wystawionych pacjentowi;
7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
4. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1
pkt 1–4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 20 pkt 1, 2 i 4.
6. Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego są wydawane pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu
albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany
do historii choroby.
7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest
dołączana do historii choroby, a jej wydruk w postaci papierowej jest wydawany w dwóch egzemplarzach pacjentowi, jego
przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2.
§ 23. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby przekazuje się lekarzowi mającemu
wykonać sekcję.
2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym,
który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby.
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej protokół badania sekcyjnego jest sporządzany
w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję, a drugi – jest dołączany
do historii choroby.
Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 177

4. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu
przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem
anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym
lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób
współistniejących i powikłań.
§ 24. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę noworodka do
oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
2. W przypadku, o którym mowa w § 23 ust. 4, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną
i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
§ 25. 1. Zakończoną historię choroby lub kartę noworodka przekazuje się do komórki organizacyjnej właściwej do
spraw dokumentacji chorych i statystyki medycznej.
2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby lub karty noworodka, przekazuje
historię choroby do archiwum szpitala.
3. W przypadku, o którym mowa w § 13 ust. 2, historia choroby jest przechowywana w komórce organizacyjnej udzielającej
świadczenia zdrowotnego przez cały okres leczenia.
§ 26. Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku
numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
6) rozpoznanie wstępne;
7) rozpoznanie przy wypisie;
8) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;
9) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu;
10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
11) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
12)8) adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej;
13) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
14) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
15) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
16) numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
§ 27. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
8) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 177

3) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku
numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;
7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;
8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach
medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;
10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela
ustawowego;
13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli
zostało wydane;
14) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu
zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach
zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12, informację
o tym zamieszcza się w księdze.
§ 28. (uchylony).9)
§ 29. Księga chorych oddziału, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer pacjenta w księdze;
3) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;
5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
6) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
7) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
8) rozpoznanie wstępne;
9) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d.
9) Przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 177

§ 30. Księga raportów lekarskich zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny wpisu;
3) datę sporządzenia raportu;
4) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie tożsamości
pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
5) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 31. Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny wpisu;
3) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie tożsamości
pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;
5) datę sporządzenia raportu;
6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 32. Księga zabiegów zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) datę wykonania zabiegu;
4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, a w przypadku gdy zlecającym jest inny
podmiot – także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie
z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 33. Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
5) rozpoznanie przedoperacyjne;
6) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, a w przypadku gdy kierującym
jest inny podmiot – także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
7) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
8) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym;
Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 177

9) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji;
10) szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
11) zlecone badania diagnostyczne;
12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie
z § 10 ust. 1 pkt 3;
13) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego,
zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.
§ 34. Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjentki w księdze;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
4) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
5) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;
6) rozpoznanie wstępne i ostateczne;
7) informację o zastosowanych produktach leczniczych;
8) określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie
lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
9) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
11) czas trwania poszczególnych okresów porodu;
12) szczegółowy opis przebiegu porodu;
13) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
i minuty w systemie 24-godzinnym;
14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;
15) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 35. 1. Księga noworodków zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny noworodka w księdze;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość;
4) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) dane dotyczące noworodka:
a) płeć,
b) masę ciała,
c) długość ciała,
d) ocenę według skali Apgar;
6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty
w systemie 24-godzinnym oraz przyczynę zgonu.
Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 177

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu.
§ 36. Księga pracowni diagnostycznej zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) datę wpisu i datę wykonania badania;
4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, oraz adres miejsca
zamieszkania pacjenta;
5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także
oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
7) adnotację o rodzaju badania;
8) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 37.10) 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przeznaczonym dla osób, których stan
zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio
przepisy § 13 ust. 1, § 14, § 15, § 17–20, § 22, § 24–26 i § 29–32, z zastrzeżeniem, że dokumentacja jest sporządzana
przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe
dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.
§ 38. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia
zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:11)
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;
2) dokumentację zbiorczą w formie:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
b)12) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
c) księgi chorych oddziału,
d) księgi zabiegów,
e) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę obserwacji;
2) kartę gorączkową;
3) kartę zleceń lekarskich;
4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
5) wyniki badań diagnostycznych;
6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
3.13) Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2–5, § 17–20, § 22–26 i § 29–33 stosuje się odpowiednio.
10) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
11) Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
3.
12) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
13) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 177

4.14) Przepisy ust. 1–3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego, w której czas pobytu pacjenta
niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin.
§ 39. (uchylony).15)
§ 40. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:16)
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4;
3) dokumentację zbiorczą w formie:
a) księgi przyjęć,
b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
c) księgi pracowni diagnostycznej,
d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,
e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej,
f)17) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.
§ 41.18) 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi
dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie, o którym mowa w § 40.
2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również
w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 40.
§ 42. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo informacje dotyczące:
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych.
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa
w art. 43–46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.19)), w historii zdrowia i choroby zamieszcza się adnotację o tym fakcie,
wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów
zawiera w szczególności informacje o:
1) przebytych chorobach;
2) chorobach przewlekłych;
3) pobytach w szpitalu;
4) zabiegach lub operacjach;
5) szczepieniach i stosowanych surowicach;
6) uczuleniach;
7) obciążeniach dziedzicznych.
14) Dodany przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
15) Przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
16) Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
17) Dodana przez § 1 pkt 10 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
18) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
19) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227,
poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92,
poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178,
poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228,
Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81,
poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171,
poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378, z 2012 r. poz. 123, 1016, 1342 i 1548 oraz z 2013 r. poz. 154, 879, 983 i 1290.
Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 177

4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych,
w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;
6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis;
7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
9) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej opieki środowiskowej zawiera:
1) opis środowiska epidemiologicznego;
2) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
3) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej dotyczących pacjenta i jego środowiska, w szczególności rozpoznanie
problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje
związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
4) oznaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
6. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.
§ 43. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane określone
w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) informacje o ogólnym stanie zdrowia;
2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
2. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3,
oraz dodatkowo:
1) oznaczenie grupy krwi;
2) datę ostatniej miesiączki;
3) przybliżony termin porodu;
4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5) wzrost;
6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9) datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 177

3. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których
mowa w § 42 ust. 4, oraz dodatkowo:
1) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
§ 44. Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny wpisu;
3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
4) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku
numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
§ 45. Kartoteka środowisk epidemiologicznych zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, w szczególności opis środowiska epidemiologicznego i adres;
4) dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem, w szczególności ich nazwiska i imiona oraz daty urodzenia;
5) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.
§ 46. (uchylony).20)
§ 47.21) Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń
zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 48.21) Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych
stosuje się odpowiednio przepisy § 32.
§ 49. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi:
1) dokumentację zbiorczą w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;
2) dokumentację indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, karty medycznych
czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
§ 50. Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) oznaczenie miejsca zdarzenia;
4) wskazanie przyczyny wezwania (objawy);
5) oznaczenie wzywającego;
20) Przez § 1 pkt 12 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
21) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 177

6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;
7) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia (podstawowy albo
specjalistyczny);
8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa medycznego;
9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;
10) informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownictwa medycznego;
11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie oraz jego podpis.
§ 51. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 52. 1. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2.22) Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany
pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – jest
przekazywany temu podmiotowi leczniczemu.
§ 53. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 54.23) Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne
stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 55. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację:
1) zbiorczą w formie księgi pracowni;
2) indywidualną w formie karty zlecenia.
2. Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, b i d;
4) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;
5) rodzaj zleconej pracy;
6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. Karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
2) dane o użytych materiałach;
3) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
4) oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.
§ 56. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
1) zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
2) indywidualną w formie karty pacjenta.
22) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 14 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
23) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 15 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 177

2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) datę zabiegu leczniczego;
5) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
1) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
2) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
3) oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy.
Rozdział 3
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej24)
§ 57.25) 1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania
indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej
praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.
2. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną
specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji
indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 58. Dokumentacja, o której mowa w § 57 ust. 1, obejmuje dokumentację:26)
1) wewnętrzną w formie:
a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
b) karty obserwacji przebiegu porodu;
2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje,
karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
§ 59. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta;
2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych;
3) ocenę środowiskową.
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów
zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3.
4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje,
o których mowa w § 42 ust. 4.
24) Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 16 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
25) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 17 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
26) Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 18 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 177

5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie
wywiadu, w tym dotyczące:
1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności
albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem,
2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania
– jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
6. Przepis § 42 ust. 2 stosuje się.
§ 60.27) W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki
zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.
§ 61.27) Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki
zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.

Rozdział 4
Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej28)
§ 62. 1.29) Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania
indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej
praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie:
a) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
c) karty wizyty patronażowej;
2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych
na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
2.30) Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego
albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów
w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 63. 1.31) Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem indywidualnej
praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie:
a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
b) karty wizyty patronażowej,
c) karty obserwacji przebiegu porodu;
2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki
zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta
lub innych uprawnionych podmiotów.
2.32) Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje
wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale
2.
27) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 19 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
28) Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 20 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
29) Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 21 lit. a rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
30) Dodany przez § 1 pkt 21 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
31) Oznaczenie ust. 1 oraz brzmienie wprowadzenia do wyliczenia nadane przez § 1 pkt 22 lit. a rozporządzenia, o którym mowa
w odnośniku 3.
32) Dodany przez § 1 pkt 22 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 177

§ 64. Kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty
patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz
pierwszy.
§ 65. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 62 ust. 1 pkt 1 oraz w § 63 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone
w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:33)
1) informacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) informacje dotyczące oceny środowiskowej;
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.
2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych
zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera
informacje, o których mowa w § 42 ust. 4 pkt 1–3 i 7.
4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane
na podstawie przeprowadzonego wywiadu.
§ 66.34) W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki
zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.
§ 67.34) Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki
zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.
Rozdział 5
Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom
§ 68. 1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi dokumentację
indywidualną w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.
2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi indywidualną dokumentację
ucznia oraz dokumentację zbiorczą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jednej klasy.
§ 69. Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności występujących
w okresie 12 miesięcy przed badaniem;
2) informacje o problemach zgłaszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia;
3) informacje wychowawcy ucznia mające istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególności o zachowaniu
ucznia, osiąganych wynikach w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawności fizycznej, absencji szkolnej, relacji
z rówieśnikami, ewentualnych problemów szkolnych;
4) informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje
dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu,
ciśnienia tętniczego krwi;
5) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania
płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania
układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
6) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeniach w tym zakresie
oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
33) Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 23 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
34) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 24 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 177

§ 70. Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:
1) informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;
2) informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;
3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.
§ 71. Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczających do jednej klasy zawiera:
1) imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia;
2) adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewowych;
3) informacje o działaniach profilaktycznych.
Rozdział 5a35)
Dokumentacja prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych
lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
§ 71a. 1. Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
2. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich.
3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) numer kolejny wpisu;
2) datę wystawienia recepty;
3) imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia jego tożsamości, także datę
urodzenia lub numer PESEL pacjenta;
4) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
5) międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową
lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
6) postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany,
jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
7) dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej
niż jednej dawce;
8) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku
recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
9) sposób dawkowania w przypadku przepisania:
a) ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi
do maksymalnie 90-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu
dawkowania,
b) leku gotowego dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który zawiera w swoim składzie
środek odurzający lub substancję psychotropową,
c) leku recepturowego zawierającego w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową.
4. W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa
w ust. 3 pkt 3–9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.
35) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 177

Rozdział 6
Przechowywanie dokumentacji
§ 72. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził.
2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował
zlecone świadczenie zdrowotne.
§ 73. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub
utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
§ 74.36) Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot.
§ 75. 1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta,
jego przedstawiciela ustawowego albo osoby, o której mowa w § 8 pkt 2, za pokwitowaniem.
2. (uchylony).37)
§ 76.38) 1. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania
dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą – podmiot
tworzący.
2. W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą następuje na
podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1–4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący
rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym
upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.
3. Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny
podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.
§ 77. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki
albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację
na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.
Rozdział 7
Udostępnianie dokumentacji
§ 78. 1. Podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki.
2. W przypadku udostępnienia dokumentacji w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy pozostawić kopię lub
pełny odpis wydanej dokumentacji.
§ 79. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej
oraz podania przyczyny.
Rozdział 8
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
§ 80. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym
zapewniającym:
1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
36) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 25 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
37) Przez § 1 pkt 26 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
38) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 27 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 177

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
4)39) identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby
zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie
z § 10 ust. 2;
5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą
dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;
6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym
systemie teleinformatycznym;
7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.
§ 81. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja
utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona
przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób
zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.
2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja jest wydawana na życzenie
pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
§ 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości
danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność
dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.
§ 83. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:
1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;
2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
3) przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.
2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony
danych osobowych.
3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków,
osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje
swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby
udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2.
4. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1–3.
§ 84. W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji
przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.
§ 85. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich
Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie
lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.
2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich
Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się:
1) normy międzynarodowe;
2) Polskie Normy;
3) europejskie normy tymczasowe.
39) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 28 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 177

§ 86. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione
łącznie następujące warunki:
1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;
2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie
uznawana.
2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:
1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu
oraz przechowywania;
3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia,
a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe
informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do
dokumentacji.
3. Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje
się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odrębnych przepisach.
Rozdział 9
Przepisy przejściowe i końcowe
§ 87. Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie
dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
§ 88. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2011 r.40)
40) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej
dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903),
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta,
sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą
świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819
oraz z 2007 r. Nr 160, poz. 1135), które utraciły moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 17 ustawy
z dnia 24 kwietnia 2009 r. – Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji
w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641).
Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 177

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 r.
Załącznik nr 1
KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW
W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ,
URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH
1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego
(wg reguły Naegelego).
2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego
innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło
to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni).
3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od
czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie
jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny
został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.
4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło po upływie
22. tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia,
jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.
Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 177

1. Znak tożsamości
3. Nazwisko i imię ………………………………………………..………………………………………………….. 6. Data ost. mies………………….. 7. Termin porodu …………….
8. Rozpoczęcie obserwacji (data, godz.) …………………………………….. 9. Pierwsze skurcze porodowe (data. godz.) ………………………………….. 10. Bóle parte (data, godz.) …………………………………….. 11. Poród (data, godz.) ……………………
12. Położenie główkowe miednicowe poprzeczne skośne nieokreślone 13. Ustawienie pierwsze drugie nieokreślone 14. Ułożenie główki przygięciowe nieokreślone
15. Asynklityzm przedni tylny 16. Wysokie proste 17. Zwrot nieprawidłowy 18. Niskie poprzeczne wierzchołkowe czołowe twarzowe 19. Pęcherz płodowy pękł przebity
data ………
28. Tętno płodu na minutę 80
70
pierwszy drugi 60
0. Brak tętna 50
1. Prawidłowe 40
2. Szybkie 30
3. Zwolnione 20
4. Wah. Małe 10
5. Wah. Duże 100
6. Nieokreślone 90
80
70
60
36. Obserwował (a) …………………………………………………………….. 37. Kontrolował (a) …………………………..……………………………………… 38. Rozpoznanie po porodzie
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
(tytuł, stanowisko) (tytuł, stanowisko)
okres
29. Smółka
30. Rozwarcie ujścia
częstość na kwadrans
ile sekund trwają
31. Skurcze
2 średnie
3 obniżone
1 znosi dobrze
34. Część przodująca
1 nad wchodem
2 we wchodzie
3 w próżni
32. Napięcie macicy
33. Odczuwanie bólu
1 wzmożone
3 podniecona
2 opanowuje się
35. Leki podawane
21. Godziny, doby-data
22. Poród (ile godzin trwa)
23. Odpłynięcie wód (godziny)
24. Krwawienie tak nie
25. Tętno rodzącej (na min.)
26. Ciśnienie krwi (RR)
27. Ciepłota ciała "C"
20. Tydzień
ciąży ………..…
rok mies dzień
urodzenia
2. Rozpoznanie przed porodem
Karta obserwacji porodu
4. wiek 5. Para
Załącznik nr 2
WZÓR
Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 177

I - PRZYJĘCIE WEZWANIA
Oznaczenie dysponenta zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) Miejsce wyczekiwania ZRM (adres):
Data przyjęcia
wezwania (rrrr-mm-dd):
Jednostka przyjmująca zgłoszenie: Kod przyjmującego Nr zlecenia wyjazdu:
dyspozytora medycznego:
Adres lub nazwa miejsca zdarzenia:
Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Piętro: Klatka:
Opis miejsca zdarzenia: Współrzędne
geograficzne
Powód wezwania:
Dane pacjenta:
Dane wzywającego:
II - PODJĘCIE DECYZJI
udzielono pomocy i przewieziono do:
brak pacjenta w miejscu zdarzenia
pacjent nie wyraża zgody na udzielenie pomocy
Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących
informacji o stanie zdrowia oraz uzyskałem odpowiedzi
na zadawane przeze mnie pytania.
udzielenie pomocy medycznej
przewiezienie do szpitala
podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Kod pilności* : Wywiad - opis:
M K
Nazwisko i imię: Wiek pacjenta:
lat: m-cy:
Określenie wieku: Płeć:
dni: dziecko dorosły
telefonicznie
nr telefonu wzywającego:
teleinformatycznie
Nazwisko i imię:
Określenie wzywającego:
osobiście
lekarz
Straż Pożarna
Straż Miejska
Policja
inne.....................
Sposób wezwania:
automat telefoniczny
radiotelefon
Uwagi:
Decyzja dotycząca wyjazdu:
zadysponowanie własnego ZRM
zadysponowanie ZRM innego dysponenta
odwołanie ZRM
Identyfikator
ZRM:
Identyfikator
pojazdu:
Rodzaj wyjazdu:
na sygnale
zwykły
Typ zespołu:
specjalistyczny
podstawowy
Powiadomiono:
Straż Poż.
Policja
insp. sanitarny
inne...............
Data i czas przekazania
zlecenia do ZRM:
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
Skład ZRM: - zawód: Kierownik** Zlecenie przekazano do: Zlecenie odwołał:
...............................................
czas: godz...........min............
kod dysp.med.:.....................
imię i nazwisko osoby
odwołującej ZRM:
............................................
czas: godz..........min..........
kod dysp.med.:...................
radio
Zlecenie przekazano przez:
Kod dyspozytora medycznego
zlecającego wyjazd ZRM:
tel.
III - REALIZACJA ZLECENIA
pacjent pozostał w miejscu zdarzenia
.......................................
inform.
w rejonie
operacyjnym
poza rejonem
operacyjnym
Udzielono pomocy:
data...............................................godz......................
IV - ZGON
Wydano Kartę Medycznych Czynności Ratunkowych
pacjent
przedstawiciel
ustawowy
Zabiegi dezynfekcyjne po zak. wyjazdu
szpital Wykonano Nie wykonano
Zgon nastąpił
przed przybyciem
ZRM
w trakcie
med. czyn. rat.
w trakcie
transportu
Czas stw. zgonu /
odstąpienia***
:
Podejrzenie
popeł. przest.
Tak Nie
Policja
inne......................................
Powiadomiono Wydano
Kartę zgonu
Tak Nie
V - PODSUMOWANIE
Procedury medyczne udzielone przez ZRM ( ICD9 ) Podpis i pieczątka kierownika ZRM
Wyst. Kartę Zgłoszenia Choroby Zakaźnej
inne:.......................... Tak Nie
*** Odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych - dotyczy zespołu bez lekarza.
* 1 - Alarmowy 2- Pilny 3-Inne
IP/SOR
jednostki wyspecjalizowanej szpitala
centrum urazowe
przekazano lotniczemu ZRM
Czas przyjęcia
wezwania (gg:mm):
inne
.......................................................................
insp. sanit.
przekazanie innemu dyspozytorowi ZRM
Poinformowany, świadomy możliwości bezpośredniego
zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na:
CZASY REALIZACJI ZLECENIA
Czas wyjazdu ZRM:
godz.....................min.....................
Czas przybycia do miejsca zdarzenia:
godz.....................min.....................
Czas przekazania pacjenta w IP/SOR / innym:
godz.....................min.....................
Czas powrotu do miejsca wyczek. / zak. zlec.:
.............................................................................. godz.....................min.....................
** Zaznaczyć kierownika ZRM
Załącznik nr 3
WZÓR
KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 177

Stwierdzenie zgonu / odstąpienie od med. czynności rat.
data...................................godz...........min..........
Przekazanie pacjenta w IP/SOR / innym:
data...................................godz...........min..........
I - WYWIAD
KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH
GLASGOW-COMA-SCALE
OTWIERANIE OCZU
REAKCJA SŁOWNA
REAKCJA RUCHOWA
spontanicznie................4
na głos...........................3
na ból.............................2
brak................................1
zorientowany................5
splątany..........................4
niewłaściwe słowa..........3
niezrozumiałe dźwięki....2
brak...............................1
wykonuje polecenia........6
lokalizacja bólu..............5
ucieczka od bólu............4
zgięciowa.......................3
wyprostna...................2
brak................................1
SUMA
RTS
CZ. ODDECHÓW
RR SKURCZOWE
GCS
10-29...........4
>29..............3
6-9...............2
1-5...............1
brak.............0
>89..............4
76-89...........3
50-75...........2
1-49.............1
0..................0
13-15..........4
9-12............3
6-8..............2
4-5..............1
3.................0
SUMA
CIŚNIENIE TĘTNICZE
mm
/ Hg
/min
TĘTNO
/min
miarowe
niemiar.
UKŁAD ODDECHOWY
szmer prawidł...
furczenie..........
świsty...............
trzeszczenie.....
rzężenie...........
brak szmeru.....
L P
częstość
oddechów...
ŹRENICE
prawidłowa.......
powolna...........
brak..................
normalna..........
wąska...............
szeroka............
L P
szerokość:
Reakcja na
światło:
L P
Inne:.................
......................................
CZYNNOŚCI
odsysanie............
went. workiem.....
rurka UG.............
intubacja.............
respirator.............
tlenoter. bierna...
masaż serca.......
EKG....................
defibrylacja..........
stymulacja zew....
kardiowersja........
linia żyl. obw.......
NIEDOWŁAD /
PORAŻENIE
kończyna górna
kończyna dolna
L P
TONY SERCA
czyste/głośne.........
stłumione................
inne:.........................
Saturacja..... %
POZIOM
GLUKOZY
OPIS
II - BADANIE
IV - POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM
III - ROZPOZNANIE
JAMA BRZUSZNA
w normie.........
objawy
otrzewnowe...
brak
perystaltyki.....
bolesność
palpacyjna......
SKÓRA
Wilgotność:
wilgotna.......
sucha...........
Wygląd:
w normie.....
blada...........
rumień.........
zażółcenie...
sinica centr..
sinica obw....
Temperatura:
chłodna........
ciepła...........
OCENA
PSYCHO-RUCH.
w normie.......
spowolniały....
pobudzony.....
agresywny.....
w normie......
OPIS KOD ICD10
linia żyl. cent......
materac próż.......
unieruchomienie.
kołnierz...............
deska ortoped.....
sonda żołąd........
cewnikowanie......
opatrunek...........
OBJAWY
ZALECENIA / UWAGI KIEROWNIKA ZESPOŁU
ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MED. ( nazwa, dawka, droga podania)
teletransmisja...... inne...................................................................
monitorowanie....
INNE
w normie......
mg%
EKG
Rytm zatokowy...
Migotanie/
trzepotanie
przedsionków....
Tachykardia
komorowa..........
Tachykardia
nadkomorowa....
AV blok..............
VES...................
sVES.................
VF/VT.................
PEA...................
Asystolia............
Rozrusznik.........
ZAPACH Z UST
rozpuszczalnik org...
alkohol.....................
inne:.........................
Zawał:................
Inne:........................
g/l
MIEJSCE ZDARZENIA
w domu.......................
w miejscu publicznym
w ruchu uliczno-drog.
w pracy w szkole
sinica..............
bezdech.........
duszność........
T N
T N
T N
wstrząs...........
NZK.................
obj. oponowe...
drgawki...........
afazja..............
wymioty...........
biegunka.........
krwawienie......
obrzęki............
zasłabnięcie....
N
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
N
N
N
N
N
N
N
N
N
ciąża................
poród...............
chor. zakaźna.
T
T
T
N
O Złamanie otwarte
Z Złamanie zamknięte
W Zwichnięcie
S Stłuczenie
R Rana
K Krwotok z rany
M Zmiażdżenie
A Amputacja
N Ból nieurazowy
P Oparzenie
brak obrażeń
%
%
stopnia
stopnia
oparzenie wziewne
penetrujące rany głowy i tułowia lub urazy tępe
z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych
głowy, klatki piers owej i brzucha
amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia
rozległe zmiażdżenia kończyn
uszkodzenie rdzenia kręgowego
Obrażenia anatomiczne kwalifikujące do centrum urazowego
złamanie kończyny z uszkodzeniem
naczyń i nerwów
złamanie co najmniej dwóch proksymalnych
kości długich kończyn lub miednicy
OZW..................
w rolnictwie.................
KOD ICD10 KOD CD10
V - DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA
DANE PACJENTA
Podpis i pieczątka kierownika ZRM:
Adres zamieszkania:.........................................
ul:............................................nr:..........m:.........
Rodz. i nr. dok. tożsamości: ............................
............................................................................
Imię: ...................................................................
Ident. NFZ:
Nazwisko: .......................................................... NUMER PESEL pacjenta:
Data urodzenia / wiek:
data udzielenia pomocy ........................................
Zespół (S/P)
Oznaczenie dysponenta zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) Kod ZRM realizującego zlecenie: Nr zlecenia wyjazdu:
Decyzja podmiotu leczniczego:
Przyjęcie pacjenta Odmowa przyjęcia
pieczęć IP/SOR podpis i pieczątka lekarza
Załącznik nr 441)
WZÓR
41) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 29 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 177

DATA I GODZINA
PRZYJĘCIA WEZWANIA
Lądo-
Start Start Start wanie Lądowanie
Lądo
wanie
R R R R IMIĘ I NAZWISKO
PRZYJMUJĄCEGO WEZWANIE
NAZWISKO, IMIĘ
ULICA, NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ, KOD
GLASGOW-COMA-SCALE
OTWIERANIE OCZU
spontaniczne .............4
na głos ......................3
na ból ........................2
brak ..........................1
REAKCJA SŁOWNA
zorientowany .............5
splątany .....................4
niewłaściwe słowa .....3
niezrozumiałe dźwięki 2
brak ..........................1
REAKCJA RUCHOWA
wykonuje polecenia ...6
lokalizacja bólu ..........5
ucieczka od bólu .........4
zgięciowa ......... .........3
wyprostna .................2
brak ..........................1
SUMA
RTS
CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW
10–29 .......... 4
>29 ............ 3
6-9 .............. 2
1-5 .............. 1
brak ............. 0
CIŚNIENIE SKURCZOWE
>89 ............ 4
76-89 .......... 3
50-75 .......... 2
1-49 ............. 1
0 .................. 0
GCS
13–15 .......... 4
9–12 ............ 3
6-8 .............. 2
4-5 .............. 1
3 ................. 0
SUMA
IX
V
VII
VIII
I
PŁEĆ
PESEL
UBEZP.
K M NN
NN
NN
KARTA MEDYCZNA
bez obrażeń
złamania otwarte
złamania zamknięte
zwichnięcia
oparzenie st %
oparzenie st %
oparzenia elektryczne
ból nieurazowy
stłuczenia
rany
zmiażdżenia
amputacje
L P
PRZÓD TYŁ
DATA UR.
TAK NIE NFZ INNE
MIEJSCE ZDARZENIA II
WZYWAJĄCY:
RODZAJ MISJI:
PACJENT WEZWANIE
IV CPR
III lot HEMS inne
leki dawka/droga podania godz.
:
:
:
:
:
:
B A D A N I E
UKŁAD ODDECHOWY
EKG
T N
T N
T N
L P
duszność
Rytm zatokowy
Tachykardia nadkomorowa
Tachykardia komorowa
Migotanie/trzepotanie
przedsionków
AV blok
POZIOM GLUKOZY
°
sVES
VES
VF/VT
Asystolia
PEA
Stymulator
ilość oddechów/min.
bezdech
sinica
szmer prawidłowy
furczenia
świsty
trzeszczenia
brak szmeru
SZACUNKOWA
UTRATA KRWI ml
INNE
200
180
160
140
120
100
80
60
40
KAPNOGRAFIA
15' 30' 45' 15' 30' 45'
1) Lotniczy Zespół Ratownictwa Medycznego
inne
WIEK
VI
leki dawka/droga podania
POMOC MEDYCZNA UDZIELONA PRZED PRZYBYCIEM LZRM1) - CZYNNOŚCI, LEKI
SATURACJA
GODZINA
MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE WYKONANE PRZEZ LZRM1) - CZYNNOŚCI, LEKI
NACA
SKÓRA
Kolor: prawidłowy
blada
rumień
zażółcenie
sinica: obwodowa
centralna
Wilgotność
wilgotna
sucha
POSTĘPOWANIE Przemieszczanie pacjenta: tak nie Inne
Temp. inkubatora
Materac pr.
Rurka u-g
Stymulacja
Odsysanie
Kołnierz Deska ort. Opatrunek Unieruchomienie
Tlenoterapia
Defibrylacja (ost.)
Respirator TV/Paw f FiO2 PEEP/CPA
Intubacja
Drenaż opłucnej Ch
Linia żyl. obw. Linia żyl. centr.
J
l/min. Ø
G G
POSTĘPOWANIE
P L
usta nos
Inne
Linia żyl. obw G
1
2
3
4
5
6
M O N I T O R O W A N I E
/
P L
Przy
pacjencie
NR KARTY
lot transportowy lot transportowy z inkubatorem
dyspozytor LZRM1)
°C Cewnik moczowy Sonda żołądkowa
Tętnica
ŹRENICE
OBJAWY
OPONOWE
DRGAWKI
NIEDOWŁAD
/ PORAŻENIE
L
L
T N
T N
T N
L
kończyna górna L
kończyna dolna
P
P
P
P
Reakcja na światło:
Szerokość:
prawidłowa
normalna
wąska
brak
szeroka
SEDACJA
ZWIOTCZENIE
DIUREZA
DRENAŻ
Ciśnienie Intubacja Masaż serca Oddech własny Oddech zastępczy
Tętno tętnicze Defibrylacja Podanie leku Lek / pompa
Przekazanie
pacjenta
Inne
Temp. inkubatora
Materac pr.
Rurka u-g
Stymulacja
Odsysanie
Kołnierz Deska ort. Opatrunek Unieruchomienie
Tlenoterapia
Defibrylacja (ost.)
Respirator TV/Paw f FiO2 PEEP/CPA
Intubacja
Drenaż opłucnej Ch
Linia żyl. obw. Linia żyl. centr.
J
l/min. Ø
G G
P L
usta nos
Inne
Linia żyl. obw. G
°C Cewnik moczowy Sonda żołądkowa
Tętnica
OZNACZENIE
DYSPONENTA
D D M M G G M M LZRM1)
LOTNICZEGO ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Załącznik nr 5
WZÓR
Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 177

Podpis świadka (opcjonalnie)
Wydano kartę zgonu
G G M M
1) Lotniczy Zespół Ratownictwa Medycznego
2) W przypadku przekazania pacjenta zespołowi ratownictwa medycznego bez lekarza podpis osoby kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych.
OPIS STANU ZDROWIA PACJENTA
ROZPOZNANIE
UWAGI
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Poinformowany, świadomy możliwości bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na
przyjęcie proponowanej pomocy medycznej, w tym ewentualny transport realizowany przez LZRM1.)
Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących informacji o stanie mojego zdrowia oraz uzyskałem
odpowiedzi na zadawane przeze mnie pytania.
Data Godzina Podpis pacjenta
lub jego przedstawiciela ustawowego
PODSUMOWANIE: Przekazano zespołowi
ratownictwa medycznego Zgon przed przybyciem zespołu
Transport do szpitala Zgon na miejscu zdarzenia Czas stwierdzenia zgonu:
Udzielono pomocy na miejscu Zgon podczas transportu
Podpis, pieczątka lekarza LZRM1) Oznaczenie osoby przejmującej pacjenta
Po zapoznaniu się ze stanem pacjenta potwierdzam przejęcie pacjenta wraz z dokumentacją od LZRM 1)
Godzina :
Data
Podpis i pieczątka lekarza2)
Kod ICD
Imię i nazwisko świadka (opcjonalnie)
Misja przerwana/odwołana
Odstąpiono od transportu
Wezwanie fałszywe
:
Wydano kartę medyczną LZRM1)


Dostęp do dokumentacji medycznej elektronicznej oraz sposób ujawniania wrażliwych danych
medycznych ( choroby stygmatyzowane społecznie)

Zgodnie z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia będą gromadzone dane niezbędne do prowadzenia polityki zdrowotnej państwa, podnoszenie jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz finansowanie zadań z zakresu ochrony zdrowia.

Od 1 sierpnia 2017 r. wchodzi w życie:

1/  art. 7 ust. 1 pkt 3
 wymiana pomiędzy usługodawcami danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia

2/ art. 7 ust. 1 pkt. 4
wymiana dokumentów elektronicznych pomiędzy usługodawcami w celu prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne

3/ art. 11
1.usługodawcy prowadzą elektroniczną dokumentację medyczną
2. usługodawca za pośrednictwem SIM może uzyskać dostęp do danych, w tym danych osobowych i jednostkowych danych medycznych, zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgromadzonych w systemie teleinformatycznym innego usługodawcy, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia lub prowadzonego postępowania diagnostycznego.
3. usługodawca zamieszcza w SIM dane umożliwiające pobranie danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej przez innego usługodawcę lub pobranie dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne.

Uwagi do zmian wchodzących  w życie

Warto sprecyzować jakie informacje będą przetwarzane przy chorobach zakaźnych

w celu oceny czy zakres przetwarzanych danych szczególnie chronionych jest adekwatny do celu rejestru i nie stanowi ryzyko gwarancji ochrony prywatności praw pacjentów.

czy będzie możliwość wyrażenia przez usługobiorców sprzeciwu na przetwarzanie danych które pozwalają go zidentyfikować. Wydaje się istotnym ujednolicenie zasad przetwarzania danych w przypadku wrażliwych danych medycznych szczególnie narażonych na dyskryminacyjne zachowania grup pacjentów.