Ogólne

Gdzie poszkodowany ma pójść ?

Do prawnika
Do Komisji Wojewódzkiej Orzekającej o zdarzeniach medycznych
Na Policję
NFZ może podjąć kontrolę
Rzecznik Praw Pacjenta
Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej ( Izby lekarskiej lub pielęgniarskiej)

Błąd diagnostyczny:

 Pierwszą fazą procesu leczniczego przeprowadzoną przez lekarza po zgłoszeniu się pacjenta, badaniu fizykalnym, zebraniu wywiadu oraz ewentualnym wykonaniu badań dodatkowych, specjalistycznych – jest postawienie diagnozy. Błąd diagnostyczny wiąże się z odpowiedzią na pytanie czy choroba została stwierdzona prawidłowo. Diagnoza postawiona nieprawidłowo, czyli w sposób obiektywnie sprzeciwiający się zasadom wypracowywanym przez kanony nauki, a ugruntowanym przez praktykę medyczną , może polegać na rozpoznaniu choroby mimo, że pacjent nie cierpi na żadne schorzenie – jest zdrowy, bądź uznaniu pacjenta w istocie chorego za zdrowego . Najczęściej zdarza się tzw. błąd mieszany, jeżeli w postawionej diagnozie lekarz stwierdza chorobę, jednak inną od tej, na którą pacjent w rzeczywistości cierpi.


Błąd terapeutyczny -

 Po postawieniu diagnozy lekarz podejmuje decyzje terapeutyczne obejmujące m.in. zastosowanie leków lub innych środków farmakologicznych, przeprowadzenie operacji czy rehabilitacji. Mają one na celu przywrócenie pacjenta do zdrowia, nadania jego organizmowi stanu równowagi określanego medycznym terminem homeostazy. Tak więc, zaaplikowanie pacjentowi odpowiedniej terapii jest kolejną fazą udzielania świadczenia zdrowotnego i to właśnie tego etapu dotyczy błąd terapeutyczny.
Jak wcześniej wspomniano, nieprawidłowo rozpoznana choroba w diagnostycznej fazie procesu leczniczego często wiąże się także z zastosowaniem niewłaściwej terapii. Wówczas błąd terapeutyczny cechuje wtórność, gdyż jest on niejako rezultatem, konsekwencją wcześniej popełnionego błędu w diagnozie.

Błąd medyczny: Polski ustawodawca nie sformułował dotychczas legalnej definicji błędu medycznego. Już przy samym nazewnictwie można zaobserwować brak jednolitości. „błąd medyczny”, „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd w nauce lekarskiej”, „błąd w sztuce medycznej” używane są przez wielu przedstawicieli polskiej jurysprudencji jako synonimy. Błąd medyczny sam przez się nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej, do powstania tej odpowiedzialności błąd musi być zawiniony subiektywnie tj. stanowić następstwo niedołożenia należytej staranności tj. zwykłego niedbalstwa. Dla przykładu, pozostawienie narzędzi chirurgicznych w polu operacyjnym i „zaszycie miejsca operowanego” mieści się w ramach błędu medycznego, będzie traktowane jako zwykłe niedbalstwo. Należyta staranność to wg art.355 k.c. staranność ogólnie wymagana w stosunkach danego rodzaju.

Od lekarza wymaga się staranności podwyższonej , ponad przeciętną z uwagi na profesjonalny charakter jego działań i przedmiot ( zdrowie i życie ludzkie). W literaturze przedmiotu konstruuje się "wzorzec dobrego lekarza - specjalisty" obiektywny i abstrakcyjny całkowicie niezależny od indywidualnych właściwości sprawcy, niedoświadczenia itp. Stanowi on punkt odniesienia przy ocenie , czy lekarzowi można postawić zarzut , że gdyby zachował należytą staranność i wykorzystał wszelkie możliwe metody mógłby błędu uniknąć. W tym celu należy umieścić model wzorcowy w okolicznościach w jakich działał lekarz, porównanie postępowania lekarza z przyjętym dla niego standardem działania i stwierdzenie, czy ten "wzorcowy dobry lekarz w identycznych okolicznościach uniknąłby popełnienia błędu" i wyrządzenia pacjentowi szkody.
Przy rozpatrywaniu spraw z zakresu błędu medycznego dotyczących niedochowania należytej staranności przez lekarza koniecznym do jego stwierdzenia będzie powołanie biegłych z zakresu odpowiedniej specjalności.

Przykładem błędu diagnostycznego jest sprawa rozstrzygnięta przez S.N . wyrokiem z 2008-04-01, IV KK 381/07., w której u pacjentki z bólami głowy i wymiotami lekarz nie przeprowadził wywiadu, badań dotyczących objawów oponowych, które zgodnie z opinią biegłych są normalnymi czynnościami jakie zgodnie z nauką i wiedzą medyczną lekarz podjąć powinien przy opisanych symptomach. Wskutek przeprowadzenia zbyt pobieżnego wywiadu lekarz nie miał informacji na temat odrętwienia kończyny i karku, co stworzyło realne niebezpieczeństwo w postaci narażenia na utratę zdrowia, a nawet życia pacjentki.
Sąd orzekł, że zaniechanie przeprowadzenia badań specjalistycznych (technicznie możliwych i z medycznego punktu widzenia wskazanych), dzięki którym można zidentyfikować czynniki sprawcze postępującej ślepoty, jest błędem diagnostycznym. Należy dodać, że zastosowane leczenie obiektywnie nie mogło i nie przyniosło oczekiwanego w innej sytuacji rezultatu z powodu innej oddziaływającej choroby (zanik prostych nerwów wzrokowych z powodu stwardnienia rozsianego), a wskutek tego błędu pacjentka nieodwracalnie utraciła wzrok.

Przykłady typowego błędu terapeutycznego to m.in. zalecenie nieodpowiedniej dawki leku (np. dawka dla dorosłego zalecona dziecku), czy zalecenie nieodpowiedniego leku (np. leku na inne schorzenie, bądź leku na który pacjent jest uczulony, dobór nieodpowiedniej metody leczenia przez kontynuację porodu siłami natury, gdy istniały jednoznaczne wskazania do przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia. Podczas pierwszej fazy porodu wystąpiły jasno wskazujące, zdaniem biegłych, oznaki wyraźnego niebezpieczeństwa zamartwicy płodu przez niedotlenienie. Błędna decyzja terapeutyczna lekarza o drodze porodu spowodowała dwugodzinne niedotlenienie płodu, które stało się przyczyną encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej, a ta z kolei przekształciła się w mózgowe porażenie dziecięce noworodka. Innego błędu terapeutycznego dotyczy wyrok w sprawie, w której lekarz nie przewidział, że doustne zażycie pyralginy iniekcyjnej przez chorą na astmę oskrzelową może spowodować wstrząs anafilaktyczny. Pacjentka zmarła na skutek wstrząsu anafilaktycznego, ponieważ w warunkach domowych, w jakich zalecono stosowanie leku, nie miała możliwości uzyskania natychmiastowej (i niezbędnej) pomocy medycznej. Zgodnie z opinią biegłego, lekarz, powinien był taką sytuację przewidzieć podejmując decyzje terapeutyczne i zapobiegając tym samym śmierci swojej pacjentki.

Podstawy prawne i zakres odpowiedzialności za błąd medyczny

Odpowiedzialność lekarza zależy od charakteru jego stosunków prawnych z pacjentem, czy jest to działanie na własny rachunek, czy w imieniu bądź w interesie zakładu opieki zdrowotnej, za zgodą pacjenta, czy nie. Podstawową przesłanką odpowiedzialności lekarza jest wina, niezależnie od tego, czy odpowiedzialność ma charakter
 kontraktowy, a więc, czy pacjent zawarł umowę z lekarzem prowadzącym prywatna praktykę, czy np. z kliniką,
 czy deliktowy, a więc gdy pacjent korzysta ze świadczeń leczniczych na podstawie ubezpieczenia zdrowotnego. Podstawa prawna i reżim odpowiedzialności zależy od formy w jakiej lekarz udziela świadczenia ( czy jako pracownik zakładu leczniczego) oraz czy świadczenia te należą do tzw.gwarantowanych, dostępnych nieodpłatnie w granicach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czy niegwarantowanych). Jeżeli pacjent korzysta ze świadczenia leczniczego w zakładzie, który udziela świadczeń finansowanych przez NFZ, a więc w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, to nie zawiera żadnej umowy, gdyż podstawą udzielenia świadczeń jest umowa między tym zakładem leczniczym, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ ( art.132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( t.j. Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz.1027) .W takiej sytuacji lekarz wobec pacjenta jest osobą trzecią i w razie wyrządzenia szkody jego odpowiedzialność może być wyłącznie deliktowa. Zakłady te ponoszą wobec pacjenta odpowiedzialność deliktową. Może to być odpowiedzialność za czyn własny (art.415 k.c.) lub cudzy art.429 i 430 k.c.).
Odpowiedzialność na podstawie art.430 k.c. jest odpowiedzialnością na zasadzie ryzyka niezależną od winy własnej zakładu leczniczego, który nie może się zwolnić z tej odpowiedzialności wykazując, że nie ponosi winy w wyborze lekarza ani winy w nadzorze nad wykonywaniem przez niego świadczeń medycznych.
Lekarz jako pracownik w razie powstania szkody medycznej nie ponosi odpowiedzialności, gdyż chroni go immunitet pracowniczy ( art.119 - 120 k.p.) i poszkodowany korzystający ze świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może dochodzić odszkodowania na podstawie art.430 k.c. tylko od zakładu leczniczego, a także od lekarza na podstawie art.415 k.c. Jeżeli lekarz nie jest pracownikiem, lecz jest zatrudniony w zakładzie na podstawie umowy cywilnoprawnej (na kontrakcie), to w razie wyrządzenia szkody odpowiada solidarnie z zakładem na podstawie art.441 k.c. Jeśli pacjent byłby w zakładzie leczony prywatnie, bądź w zakresie świadczeń nie objętych ubezpieczeniem, to zakład odpowiadałby za lekarza jako podwykonawcę na podstawie art.474 k.c., a lekarz tylko na podstawie art.415 k.c. Lekarz musi przestrzegać nie tylko przepisy prawa, ale także Kodeks Etyki Lekarskiej ,a naruszenie jego postanowień może stanowić obiektywny element winy. Winą lekarza jest także ignorancja, brak wiedzy i kompetencji.
Subiektywny element winy może polegać na, niewiedzy, niedbalstwie, nieuwadze, nie uprzedzeniu chorego o sposobie leczenia, ryzyku i skutkach zabiegu, braku koniecznego nadzoru, odmowie udzielenia pomocy, przeprowadzeniu zabiegu bez zgody pacjenta, podjęcie się zabiegu o zbyt dużym ryzyku w odniesieniu do zamierzonych korzyści.

Jeżeli lekarz prowadzi prywatną praktykę, to zawiera z pacjentem umowę o świadczenie usług leczniczych i odpowiada na podstawie art.471 k.c. lub na podstawie art.415 jeżeli niewykonanie zobowiązań z umowy stanowi czyn niedozwolony. Zachodzi wówczas zbieg podstaw odpowiedzialności na podstawie art.443 k.c. Gdy lekarz ten ma zawartą umowę z NFZ to odpowiada wobec pacjenta na podstawie deliktu ( art.415 k.c.).
II CSK 117/10 wyrok SN 2010.07.08
1. Przyjmując za dopuszczalne traktowanie tzw. zgody uświadomionej, przewidzianej w art. 34 ust. 1 ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty jako oświadczenia woli, uznać należy, że zastrzeżenie formy pisemnej bez wskazania rygoru jej niezachowania powoduje jedynie konsekwencje przewidziane w art. 74 k.c., a zatem ograniczenia o charakterze dowodowym, lecz nie pozbawia zgody, nawet wyrażonej bez zachowania wskazanej formy, skuteczności prawnej. Tym bardziej nie można uznać, że nieskuteczna jest zgoda wyrażona na piśmie w formie podpisanego druku, choćby druk ten nie został wypełniony w sposób umożliwiający identyfikację zabiegu objętego zgodą. W tym wypadku przedmiot zgody podlega dowodzeniu wszelkimi środkami dowodowymi (art. 74 § 2 k.c.). Natomiast informacja zapewniająca pacjentowi warunki do wyrażenie zgody uświadomionej nie wymaga formy pisemnej.
2. Nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny.
3. Zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu.
Błędnie uznał sąd pierwszej instancji, że pozwany jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, posiadający osobowość prawną ponosi odpowiedzialność na tych samych zasadach, co państwowe i samorządowe osoby prawne tj. w myśl art. 420-420 1 k.c., które to przepisy wraz z art. 419 k.c. obowiązywały w dacie wypadku powoda. Struktura organizacyjna podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych i zakres ich zadań określa ramy odpowiedzialności za szkody wyrządzone korzystającym z tych świadczeń. W szczególności należy wskazać, że samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, uzyskujące osobowość prawną z chwilą wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, ponoszą odpowiedzialność deliktową jak każda osoba prawna na podstawie art. 415 k.c., 416 k.c., 429 k.c. i 430 k.c.

Wyrok SN z dnia 9.10.2009r.IV CSK 205/09
Podstawą skierowanego p-ko Publicznemu szpitalowi roszczenia o zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną utratą zdrowia w wyniku błędów w diagnostyce i leczeniu jest art.445 § 1 w zw. z art430 k.c., a nie art.19 ust.1 pkt.1 ustawy z 30.8.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej.


Wyrok SN z dnia 29 maja 2008 r. II CSK 78/08
1. Ocena kryteriów decydujących o wysokości zadośćuczynienia zależy od okoliczności konkretnej sprawy. Dlatego konfrontacja danego przypadku z innymi może dać jedynie orientacyjne wskazówki, co do poziomu odpowiedniego zadośćuczynienia. Kierowanie się przy ustalaniu sumy zadośćuczynienia sumami zasądzanymi z tego tytułu w innych sprawach może tylko zapobiegać powstawaniu rażących dysproporcji w podobnych sprawach. Wysokość świadczeń przyznanych w innych sprawach, choćby w podobnych stanach faktycznych, nie może natomiast stanowić dodatkowego kryterium miarkowania zadośćuczynienia.
2. Wysokość zadośćuczynienia pieniężnego powinna uwzględniać aktualne warunki oraz stopę życiową społeczeństwa, kraju, w którym mieszka poszkodowany. Najbliższym punktem odniesienia powinien być poziom życia osoby, której przysługuje zadośćuczynienie, gdyż jej stopa życiowa rzutować będzie na rodzaj wydatków konsumpcyjnych mogących zrównoważyć doznane cierpienie.
wyrok SN 2011-01-26 , IV CSK 308/10 , Biul.SN 2011/3/15
Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej może na podstawie art. 430 k.c. ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną z winy lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską, która powstała przy wykonywaniu czynności na podstawie łączącej ich umowy o świadczenie usług medycznych.
Ustawa o zawodach lekarza w sposób odrębny reguluje kwestię zgody na zabieg operacyjny albo metodę leczenia stwarzające podwyższone ryzyko. Mianowicie stosownie do art. 34.
1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.
2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31.
3. Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.
4. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.
Ustawa nie reguluje sankcji niezachowania właściwej formy wyrażenia zgody.
Zgoda, jak się powszechnie przyjmuje stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego.
Sporny jest jej charakter prawny, przeważa pogląd, że wyrażenie zgody stanowi oświadczenie woli i mają do niego zastosowanie przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli art.82 k.c. i normujące formę czynności prawnych (art.73 k.c.)

Wprowadzenie rozgraniczenia między błędem w sztuce, a subiektywną winą lekarza jest trudne. Zgodnie z orzecznictwem i doktryną pojęcie błędu lekarskiego nie obejmuje przekroczenie czasu naświetlania promieniami RTG ( tak SN w orzecz. z 1..IV 55r. IV CR 39/54, Z zakresu błędu jest wyłączona wadliwa identyfikacja pacjenta np. przewiezienie przez pielęgniarkę na salę operacyjną innego pacjenta. Wyłączone z zakresu błędu są przypadki pozostawienia w polu operacyjnym ciał obcych np. tamponów.
Niezachowanie formy pisemnej nie powoduje nieważności zgody, lecz skutki z art.74 k.c., a ponieważ
Błąd lekarski sam przez się nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej lekarza. Do powstania tej odpowiedzialności konieczne jest stwierdzenie winy w znaczeniu subiektywnym.. Niewłaściwe dokonanie zabiegu lekarskiego jest zawsze bezprawne. W zasadzie lekarz, który działa zgodnie z zasadami medycyny oraz w celu wyleczenia pacjenta postępuje zgodnie z prawem i nie powinien obawiać się odpowiedzialności. Bezprawny jest bowiem tylko zabieg wykraczający poza zasady wiedzy i etyki lekarskiej.
Zgodnie z art.39 ustawy o zawodzie lekarza , lekarz może odmówić wykonania czynności medycznej niezgodnej z jego sumieniem, ale nie może z tego prawa skorzystać jeżeli zwłoka w udzieleniu pomocy może grozić bezpośrednio niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Lekarz wykonujący prywatną praktykę udziela świadczeń medycznych na własny rachunek i sam ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za zawinione wyrządzenie szkody na podstawie art.471 k.c. lub art.415. Jeżeli w prywatnym zakładzie medycznym zatrudnia personel, to zobowiązany jest do naprawienia szkody wyrządzonej pacjentom z winy tych osób ( art.474 k.c.).

Wyrok SN z z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09

1. W sprawach o niedołożenie należytej staranności przez lekarza, a taka powinność na nim spoczywa (art. 355 § 1 k.c.), sąd dla ustalenia winy lekarza korzysta z wiadomości specjalnych posiadanych przez biegłych. Opinią biegłych nie jest jednak związany w zakresie, który jest zastrzeżony do wyłącznej kompetencji sądu, to znaczy do oceny, czy spełniona jest przesłanka obiektywna i przesłanki subiektywne winy.

2. Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o wymaganie od lekarza staranności wyższej od przeciętnej, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania.