Ogólne

Gdzie poszkodowany ma pójść ?

Do prawnika
Do Komisji Wojewódzkiej Orzekającej o zdarzeniach medycznych
Na Policję
NFZ może podjąć kontrolę
Rzecznik Praw Pacjenta
Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej ( Izby lekarskiej lub pielęgniarskiej)

Błąd diagnostyczny:

 Pierwszą fazą procesu leczniczego przeprowadzoną przez lekarza po zgłoszeniu się pacjenta, badaniu fizykalnym, zebraniu wywiadu oraz ewentualnym wykonaniu badań dodatkowych, specjalistycznych – jest postawienie diagnozy. Błąd diagnostyczny wiąże się z odpowiedzią na pytanie czy choroba została stwierdzona prawidłowo. Diagnoza postawiona nieprawidłowo, czyli w sposób obiektywnie sprzeciwiający się zasadom wypracowywanym przez kanony nauki, a ugruntowanym przez praktykę medyczną , może polegać na rozpoznaniu choroby mimo, że pacjent nie cierpi na żadne schorzenie – jest zdrowy, bądź uznaniu pacjenta w istocie chorego za zdrowego . Najczęściej zdarza się tzw. błąd mieszany, jeżeli w postawionej diagnozie lekarz stwierdza chorobę, jednak inną od tej, na którą pacjent w rzeczywistości cierpi.


Błąd terapeutyczny -

 Po postawieniu diagnozy lekarz podejmuje decyzje terapeutyczne obejmujące m.in. zastosowanie leków lub innych środków farmakologicznych, przeprowadzenie operacji czy rehabilitacji. Mają one na celu przywrócenie pacjenta do zdrowia, nadania jego organizmowi stanu równowagi określanego medycznym terminem homeostazy. Tak więc, zaaplikowanie pacjentowi odpowiedniej terapii jest kolejną fazą udzielania świadczenia zdrowotnego i to właśnie tego etapu dotyczy błąd terapeutyczny.
Jak wcześniej wspomniano, nieprawidłowo rozpoznana choroba w diagnostycznej fazie procesu leczniczego często wiąże się także z zastosowaniem niewłaściwej terapii. Wówczas błąd terapeutyczny cechuje wtórność, gdyż jest on niejako rezultatem, konsekwencją wcześniej popełnionego błędu w diagnozie.

Błąd medyczny: Polski ustawodawca nie sformułował dotychczas legalnej definicji błędu medycznego. Już przy samym nazewnictwie można zaobserwować brak jednolitości. „błąd medyczny”, „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd w nauce lekarskiej”, „błąd w sztuce medycznej” używane są przez wielu przedstawicieli polskiej jurysprudencji jako synonimy. Błąd medyczny sam przez się nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej, do powstania tej odpowiedzialności błąd musi być zawiniony subiektywnie tj. stanowić następstwo niedołożenia należytej staranności tj. zwykłego niedbalstwa. Dla przykładu, pozostawienie narzędzi chirurgicznych w polu operacyjnym i „zaszycie miejsca operowanego” mieści się w ramach błędu medycznego, będzie traktowane jako zwykłe niedbalstwo. Należyta staranność to wg art.355 k.c. staranność ogólnie wymagana w stosunkach danego rodzaju.

Od lekarza wymaga się staranności podwyższonej , ponad przeciętną z uwagi na profesjonalny charakter jego działań i przedmiot ( zdrowie i życie ludzkie). W literaturze przedmiotu konstruuje się "wzorzec dobrego lekarza - specjalisty" obiektywny i abstrakcyjny całkowicie niezależny od indywidualnych właściwości sprawcy, niedoświadczenia itp. Stanowi on punkt odniesienia przy ocenie , czy lekarzowi można postawić zarzut , że gdyby zachował należytą staranność i wykorzystał wszelkie możliwe metody mógłby błędu uniknąć. W tym celu należy umieścić model wzorcowy w okolicznościach w jakich działał lekarz, porównanie postępowania lekarza z przyjętym dla niego standardem działania i stwierdzenie, czy ten "wzorcowy dobry lekarz w identycznych okolicznościach uniknąłby popełnienia błędu" i wyrządzenia pacjentowi szkody.
Przy rozpatrywaniu spraw z zakresu błędu medycznego dotyczących niedochowania należytej staranności przez lekarza koniecznym do jego stwierdzenia będzie powołanie biegłych z zakresu odpowiedniej specjalności.

Przykładem błędu diagnostycznego jest sprawa rozstrzygnięta przez S.N . wyrokiem z 2008-04-01, IV KK 381/07., w której u pacjentki z bólami głowy i wymiotami lekarz nie przeprowadził wywiadu, badań dotyczących objawów oponowych, które zgodnie z opinią biegłych są normalnymi czynnościami jakie zgodnie z nauką i wiedzą medyczną lekarz podjąć powinien przy opisanych symptomach. Wskutek przeprowadzenia zbyt pobieżnego wywiadu lekarz nie miał informacji na temat odrętwienia kończyny i karku, co stworzyło realne niebezpieczeństwo w postaci narażenia na utratę zdrowia, a nawet życia pacjentki.
Sąd orzekł, że zaniechanie przeprowadzenia badań specjalistycznych (technicznie możliwych i z medycznego punktu widzenia wskazanych), dzięki którym można zidentyfikować czynniki sprawcze postępującej ślepoty, jest błędem diagnostycznym. Należy dodać, że zastosowane leczenie obiektywnie nie mogło i nie przyniosło oczekiwanego w innej sytuacji rezultatu z powodu innej oddziaływającej choroby (zanik prostych nerwów wzrokowych z powodu stwardnienia rozsianego), a wskutek tego błędu pacjentka nieodwracalnie utraciła wzrok.

Przykłady typowego błędu terapeutycznego to m.in. zalecenie nieodpowiedniej dawki leku (np. dawka dla dorosłego zalecona dziecku), czy zalecenie nieodpowiedniego leku (np. leku na inne schorzenie, bądź leku na który pacjent jest uczulony, dobór nieodpowiedniej metody leczenia przez kontynuację porodu siłami natury, gdy istniały jednoznaczne wskazania do przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia. Podczas pierwszej fazy porodu wystąpiły jasno wskazujące, zdaniem biegłych, oznaki wyraźnego niebezpieczeństwa zamartwicy płodu przez niedotlenienie. Błędna decyzja terapeutyczna lekarza o drodze porodu spowodowała dwugodzinne niedotlenienie płodu, które stało się przyczyną encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej, a ta z kolei przekształciła się w mózgowe porażenie dziecięce noworodka. Innego błędu terapeutycznego dotyczy wyrok w sprawie, w której lekarz nie przewidział, że doustne zażycie pyralginy iniekcyjnej przez chorą na astmę oskrzelową może spowodować wstrząs anafilaktyczny. Pacjentka zmarła na skutek wstrząsu anafilaktycznego, ponieważ w warunkach domowych, w jakich zalecono stosowanie leku, nie miała możliwości uzyskania natychmiastowej (i niezbędnej) pomocy medycznej. Zgodnie z opinią biegłego, lekarz, powinien był taką sytuację przewidzieć podejmując decyzje terapeutyczne i zapobiegając tym samym śmierci swojej pacjentki.

Podstawy prawne i zakres odpowiedzialności za błąd medyczny

Odpowiedzialność lekarza zależy od charakteru jego stosunków prawnych z pacjentem, czy jest to działanie na własny rachunek, czy w imieniu bądź w interesie zakładu opieki zdrowotnej, za zgodą pacjenta, czy nie. Podstawową przesłanką odpowiedzialności lekarza jest wina, niezależnie od tego, czy odpowiedzialność ma charakter
 kontraktowy, a więc, czy pacjent zawarł umowę z lekarzem prowadzącym prywatna praktykę, czy np. z kliniką,
 czy deliktowy, a więc gdy pacjent korzysta ze świadczeń leczniczych na podstawie ubezpieczenia zdrowotnego. Podstawa prawna i reżim odpowiedzialności zależy od formy w jakiej lekarz udziela świadczenia ( czy jako pracownik zakładu leczniczego) oraz czy świadczenia te należą do tzw.gwarantowanych, dostępnych nieodpłatnie w granicach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czy niegwarantowanych). Jeżeli pacjent korzysta ze świadczenia leczniczego w zakładzie, który udziela świadczeń finansowanych przez NFZ, a więc w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, to nie zawiera żadnej umowy, gdyż podstawą udzielenia świadczeń jest umowa między tym zakładem leczniczym, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ ( art.132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( t.j. Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz.1027) .W takiej sytuacji lekarz wobec pacjenta jest osobą trzecią i w razie wyrządzenia szkody jego odpowiedzialność może być wyłącznie deliktowa. Zakłady te ponoszą wobec pacjenta odpowiedzialność deliktową. Może to być odpowiedzialność za czyn własny (art.415 k.c.) lub cudzy art.429 i 430 k.c.).
Odpowiedzialność na podstawie art.430 k.c. jest odpowiedzialnością na zasadzie ryzyka niezależną od winy własnej zakładu leczniczego, który nie może się zwolnić z tej odpowiedzialności wykazując, że nie ponosi winy w wyborze lekarza ani winy w nadzorze nad wykonywaniem przez niego świadczeń medycznych.
Lekarz jako pracownik w razie powstania szkody medycznej nie ponosi odpowiedzialności, gdyż chroni go immunitet pracowniczy ( art.119 - 120 k.p.) i poszkodowany korzystający ze świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może dochodzić odszkodowania na podstawie art.430 k.c. tylko od zakładu leczniczego, a także od lekarza na podstawie art.415 k.c. Jeżeli lekarz nie jest pracownikiem, lecz jest zatrudniony w zakładzie na podstawie umowy cywilnoprawnej (na kontrakcie), to w razie wyrządzenia szkody odpowiada solidarnie z zakładem na podstawie art.441 k.c. Jeśli pacjent byłby w zakładzie leczony prywatnie, bądź w zakresie świadczeń nie objętych ubezpieczeniem, to zakład odpowiadałby za lekarza jako podwykonawcę na podstawie art.474 k.c., a lekarz tylko na podstawie art.415 k.c. Lekarz musi przestrzegać nie tylko przepisy prawa, ale także Kodeks Etyki Lekarskiej ,a naruszenie jego postanowień może stanowić obiektywny element winy. Winą lekarza jest także ignorancja, brak wiedzy i kompetencji.
Subiektywny element winy może polegać na, niewiedzy, niedbalstwie, nieuwadze, nie uprzedzeniu chorego o sposobie leczenia, ryzyku i skutkach zabiegu, braku koniecznego nadzoru, odmowie udzielenia pomocy, przeprowadzeniu zabiegu bez zgody pacjenta, podjęcie się zabiegu o zbyt dużym ryzyku w odniesieniu do zamierzonych korzyści.

Jeżeli lekarz prowadzi prywatną praktykę, to zawiera z pacjentem umowę o świadczenie usług leczniczych i odpowiada na podstawie art.471 k.c. lub na podstawie art.415 jeżeli niewykonanie zobowiązań z umowy stanowi czyn niedozwolony. Zachodzi wówczas zbieg podstaw odpowiedzialności na podstawie art.443 k.c. Gdy lekarz ten ma zawartą umowę z NFZ to odpowiada wobec pacjenta na podstawie deliktu ( art.415 k.c.).
II CSK 117/10 wyrok SN 2010.07.08
1. Przyjmując za dopuszczalne traktowanie tzw. zgody uświadomionej, przewidzianej w art. 34 ust. 1 ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty jako oświadczenia woli, uznać należy, że zastrzeżenie formy pisemnej bez wskazania rygoru jej niezachowania powoduje jedynie konsekwencje przewidziane w art. 74 k.c., a zatem ograniczenia o charakterze dowodowym, lecz nie pozbawia zgody, nawet wyrażonej bez zachowania wskazanej formy, skuteczności prawnej. Tym bardziej nie można uznać, że nieskuteczna jest zgoda wyrażona na piśmie w formie podpisanego druku, choćby druk ten nie został wypełniony w sposób umożliwiający identyfikację zabiegu objętego zgodą. W tym wypadku przedmiot zgody podlega dowodzeniu wszelkimi środkami dowodowymi (art. 74 § 2 k.c.). Natomiast informacja zapewniająca pacjentowi warunki do wyrażenie zgody uświadomionej nie wymaga formy pisemnej.
2. Nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny.
3. Zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu.
Błędnie uznał sąd pierwszej instancji, że pozwany jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, posiadający osobowość prawną ponosi odpowiedzialność na tych samych zasadach, co państwowe i samorządowe osoby prawne tj. w myśl art. 420-420 1 k.c., które to przepisy wraz z art. 419 k.c. obowiązywały w dacie wypadku powoda. Struktura organizacyjna podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych i zakres ich zadań określa ramy odpowiedzialności za szkody wyrządzone korzystającym z tych świadczeń. W szczególności należy wskazać, że samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, uzyskujące osobowość prawną z chwilą wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, ponoszą odpowiedzialność deliktową jak każda osoba prawna na podstawie art. 415 k.c., 416 k.c., 429 k.c. i 430 k.c.

Wyrok SN z dnia 9.10.2009r.IV CSK 205/09
Podstawą skierowanego p-ko Publicznemu szpitalowi roszczenia o zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną utratą zdrowia w wyniku błędów w diagnostyce i leczeniu jest art.445 § 1 w zw. z art430 k.c., a nie art.19 ust.1 pkt.1 ustawy z 30.8.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej.


Wyrok SN z dnia 29 maja 2008 r. II CSK 78/08
1. Ocena kryteriów decydujących o wysokości zadośćuczynienia zależy od okoliczności konkretnej sprawy. Dlatego konfrontacja danego przypadku z innymi może dać jedynie orientacyjne wskazówki, co do poziomu odpowiedniego zadośćuczynienia. Kierowanie się przy ustalaniu sumy zadośćuczynienia sumami zasądzanymi z tego tytułu w innych sprawach może tylko zapobiegać powstawaniu rażących dysproporcji w podobnych sprawach. Wysokość świadczeń przyznanych w innych sprawach, choćby w podobnych stanach faktycznych, nie może natomiast stanowić dodatkowego kryterium miarkowania zadośćuczynienia.
2. Wysokość zadośćuczynienia pieniężnego powinna uwzględniać aktualne warunki oraz stopę życiową społeczeństwa, kraju, w którym mieszka poszkodowany. Najbliższym punktem odniesienia powinien być poziom życia osoby, której przysługuje zadośćuczynienie, gdyż jej stopa życiowa rzutować będzie na rodzaj wydatków konsumpcyjnych mogących zrównoważyć doznane cierpienie.
wyrok SN 2011-01-26 , IV CSK 308/10 , Biul.SN 2011/3/15
Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej może na podstawie art. 430 k.c. ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną z winy lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską, która powstała przy wykonywaniu czynności na podstawie łączącej ich umowy o świadczenie usług medycznych.
Ustawa o zawodach lekarza w sposób odrębny reguluje kwestię zgody na zabieg operacyjny albo metodę leczenia stwarzające podwyższone ryzyko. Mianowicie stosownie do art. 34.
1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.
2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31.
3. Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.
4. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.
Ustawa nie reguluje sankcji niezachowania właściwej formy wyrażenia zgody.
Zgoda, jak się powszechnie przyjmuje stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego.
Sporny jest jej charakter prawny, przeważa pogląd, że wyrażenie zgody stanowi oświadczenie woli i mają do niego zastosowanie przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli art.82 k.c. i normujące formę czynności prawnych (art.73 k.c.)

Wprowadzenie rozgraniczenia między błędem w sztuce, a subiektywną winą lekarza jest trudne. Zgodnie z orzecznictwem i doktryną pojęcie błędu lekarskiego nie obejmuje przekroczenie czasu naświetlania promieniami RTG ( tak SN w orzecz. z 1..IV 55r. IV CR 39/54, Z zakresu błędu jest wyłączona wadliwa identyfikacja pacjenta np. przewiezienie przez pielęgniarkę na salę operacyjną innego pacjenta. Wyłączone z zakresu błędu są przypadki pozostawienia w polu operacyjnym ciał obcych np. tamponów.
Niezachowanie formy pisemnej nie powoduje nieważności zgody, lecz skutki z art.74 k.c., a ponieważ
Błąd lekarski sam przez się nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej lekarza. Do powstania tej odpowiedzialności konieczne jest stwierdzenie winy w znaczeniu subiektywnym.. Niewłaściwe dokonanie zabiegu lekarskiego jest zawsze bezprawne. W zasadzie lekarz, który działa zgodnie z zasadami medycyny oraz w celu wyleczenia pacjenta postępuje zgodnie z prawem i nie powinien obawiać się odpowiedzialności. Bezprawny jest bowiem tylko zabieg wykraczający poza zasady wiedzy i etyki lekarskiej.
Zgodnie z art.39 ustawy o zawodzie lekarza , lekarz może odmówić wykonania czynności medycznej niezgodnej z jego sumieniem, ale nie może z tego prawa skorzystać jeżeli zwłoka w udzieleniu pomocy może grozić bezpośrednio niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Lekarz wykonujący prywatną praktykę udziela świadczeń medycznych na własny rachunek i sam ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za zawinione wyrządzenie szkody na podstawie art.471 k.c. lub art.415. Jeżeli w prywatnym zakładzie medycznym zatrudnia personel, to zobowiązany jest do naprawienia szkody wyrządzonej pacjentom z winy tych osób ( art.474 k.c.).

Wyrok SN z z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09

1. W sprawach o niedołożenie należytej staranności przez lekarza, a taka powinność na nim spoczywa (art. 355 § 1 k.c.), sąd dla ustalenia winy lekarza korzysta z wiadomości specjalnych posiadanych przez biegłych. Opinią biegłych nie jest jednak związany w zakresie, który jest zastrzeżony do wyłącznej kompetencji sądu, to znaczy do oceny, czy spełniona jest przesłanka obiektywna i przesłanki subiektywne winy.

2. Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o wymaganie od lekarza staranności wyższej od przeciętnej, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania.

raport pwc krajowy indeks sprawnosci ochrony zdrowia

http://www.pwc.pl/pl/publikacje/2014/krajowy-indeks-sprawnosci-ochrony-zdrowia-2014.jhtml

Nazwa leku to znak towarowy

Firmy farmaceutyczne dokonują rejestracji nazwy leku w Urzędach Patentowych. Na przykład Augmentin jest zastrzeżonym znakiem towarowym grupy GlaxoShmithKline 2009 GlaxoShmithKline.

Nieformalny kartel lekarzy

Jak medycy blokują zmiany w polskiej służbie zdrowia? Na przykład w taki sposób: Porozumienie zawarto na 10 lat i jest "nierozwiązywalne". Podpisało je 182 z 284 lekarzy częstochowskiego szpitala. Dzięki temu trzymają w szachu dyrekcję. W tle są pieniądze, które można zarobić na świetnie płatnych dyżurach. Nowy dyrektor chciał zmienić zasady, więc dostał na biurko 140 wypowiedzeń.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Częstochowie w niczym nie przypomina tych nowoczesnych klinik, jakie znamy z seriali. Chyba że mówimy o filmach z lat 70. czy 80. ubiegłego wieku. Mimo że nosi imię Najświętszej Maryi Panny, próżno tu szukać jakichkolwiek oznak bogactwa z pobliskiej Jasnej Góry. Przeciwnie: dwa położone w różnych punktach miasta obiekty - Parkitka i Tysiąclecie - to typowe siermiężne molochy, które straszą starą zardzewiałą wiatą dla karetek, linoleum na podłodze, smrodem lizolu na oddziałach i dziurami w budżecie.

Zapaść medyczna

- Ten szpital się rozwija, jest w dobrej kondycji finansowej. Dużo mu jeszcze brakuje, ale jest na dobrej drodze, by odzyskać równowagę finansową. Jedynym zagrożeniem, jakie może go spotkać, jest brak lekarzy. Nie widzę innego - mówi Mariusz Kleszczewski, wicemarszałek województwa śląskiego.

Właśnie przed takim problem szpital dziś stoi. 26 września 140 lekarzy różnych specjalności wypowiedziało umowy o pracę. Okres wypowiedzeń upływa z dniem 31 grudnia. To nie wszystko. Z końcem listopada oraz 17 grudnia rezygnację mają złożyć także ci, których obowiązuje - odpowiednio - miesięczny i 14-dniowy okres wypowiedzenia. Odjedzie być może 170 z liczącego 284 osoby personelu medycznego (bez rezydentów i stażystów).

Dyrekcja dostała ultimatum: wycofanie wypowiedzeń będzie możliwe po spełnieniu postulatów lekarzy. Nie mają żądań płacowych, a oficjalnym powodem jest "postępująca zapaść medyczna szpitala". Winę za ten stan rzeczy ponoszą według nich wicedyrektorzy: ds. medycznych i ekonomicznych, dlatego lekarze domagają się ich dymisji. Po raz pierwszy w tej historii pojawiają się oskarżenia o szantaż. Tak dyrekcja traktuje zachowanie lekarzy

Tymczasem urząd marszałkowski przedstawia dane, z których wynika, że w ubiegłym roku szpital wydał na leki 24,8 mln zł. To najwięcej spośród sześciu największych śląskich szpitali o podobnej wielkości i strukturze. Więcej na ten cel przeznacza się tylko w Katowicach (ponad 25 mln zł) oraz w Chorzowie (34 mln zł). Marszałek zbija też argumenty niedostatecznego dostępu do badań. Z danych przedstawiających zużycie odczynników do badań i materiałów diagnostycznych wynika, że w Bytomiu rocznie wydaje się na ten cel 1,3 mln zł, w Sosnowcu 1,5 mln zł, a w Częstochowie... 5 mln zł! O co więc chodzi?

- Przykro mi, nie jestem upoważniony do udzielania żadnych informacji na temat sytuacji w szpitalu. Proszę porozmawiać z dyrekcją szpitala lub przedstawicielami komitetu negocjacyjnego - to zdanie jak mantra powtarzają wszyscy lekarze. W skład grupy negocjacyjnej wchodzi pięcioro reprezentujących tzw. porozumienie. Czym jest porozumienie, trudno jednoznacznie powiedzieć. Nie jest związkiem, oficjalnym ciałem ani spółką. Jest niewątpliwie grupą interesu, choć są wątpliwości, czy interesu całego zespołu lekarskiego. W jego skład wchodzi 182 medyków, którzy podpisali owo porozumienie 30 marca 2012 r.

Stowarzyszenie wspólnych interesów

Dokument był tajny, jego treść wyciekła dopiero przed tygodniem. Umowa miała zabezpieczać interesy sygnatariuszy na wypadek przekształcenia szpitala w spółkę prawa handlowego lub przed jakimikolwiek innymi zmianami formy prawnej lecznicy. Gdyby warunki pracy bądź płacy okazały się mniej korzystne, członkowie porozumienia zobowiązywali się do rozwiązania umowy o pracę i odmowy przyjęcia nowych warunków. Lekarze mieli solidarnie domagać się zatrudnienia na takich samych zasadach, dziesięcioletniej gwarancji zatrudnienia, waloryzacji wynagrodzeń co najmniej raz w roku, podwyższenia (tylko lekarzom objętych porozumieniem) wysokości wynagrodzenia zasadniczego o 10 proc. Każdy z tych, którzy podpisali dokument, ma zakaz prowadzenia jakichkolwiek indywidualnych rozmów z pracodawcą bez udziału komitetu negocjacyjnego. Porozumienie zawarto na 10 lat i, jak określono w umowie, jest ono "nierozwiązywalne". W przypadku naruszenia któregokolwiek punktu umowy lekarz zobowiązany jest zapłacić 100 tys. zł kary umownej (w takim wypadku pieniądze mają być równo podzielone pomiędzy pozostałych sygnatariuszy). Taka sama kara grozi osobie, która ujawniła treść dokumentu, bo zgodnie z jego zapisami powinna ona zostać tajna przez 10 lat od wygaśnięcia porozumienia.

Porozumienie zawarto na 10 lat i jest "nierozwiązywalne". Podpisało je 182 z 284 lekarzy częstochowskiego szpitala. Dzięki temu trzymają w szachu dyrekcję. W tle są pieniądze, które można zarobić na świetnie płatnych dyżurach. 

Nowy dyrektor chciał zmienić zasady, więc dostał na biurko 140 wypowiedzeń.

Te zapisy sprawiają, że lekarze wzajemnie trzymają się w szachu i wzajemnie się szantażują - mówi Małgorzata Ochęduszko-Ludwik, przewodnicząca komisji społecznej i ochrony zdrowia sejmiku województwa. Powstaje też wątpliwość, jak takie porozumienie ma się do przepisów kodeksu pracy, ustawy o związkach zawodowych czy o sporach zbiorowych. - Każdy się może umówić na dowolne zachowanie, które nie będzie bezprawne, ale to cel jest twórcą prawa. A cel porozumienia jest zbieżny z funkcjami, jakie ustawodawca przewidział dla związków zawodowych lub zawierania układów zbiorowych. To podaje w wątpliwość skuteczność prawną porozumienia - mówi mec. Andrzej Michałowski. - Jest też ono dyskusyjne z punktu widzenia zasad współżycia społecznego, i jako stanowiące nadużycie prawa także może prowadzić do nieskuteczności czynności z niego wynikających - dodaje prawnik, który przeanalizował dla nas treść dokumentu.

Podobnie uważa dr Marcin Wojewódka, specjalizujący się w prawie pracy. - To rozwiązanie nieznane na gruncie przepisów szeroko rozumianego prawa pracy. Dziwna, specyficzna quasi-hybrydowa i pokraczna forma właściwie ad hoc powołanego stowarzyszenia wspólnych interesów, trochę na zasadzie komitetu blokowego czy listy kolejkowej. Władze nie powinny nie tylko siadać do rozmów z takim czymś ani nawet nie uznawać go w jakikolwiek sposób czy tolerować jego istnienia - uważa prawnik. Mecenas Michałowski dodaje, że dokument zawiera kilka wątpliwych zapisów, np. przewiduje udzielenie grupie osób nieodwołalnego pełnomocnictwa do negocjacji warunków zatrudnienia. - Aby pełnomocnictwo było nieodwołalne, musi istnieć przyczyna takiego zapisu. W tym wypadku takiej akceptowalnej causy nie dostrzegam - zauważa prawnik.

Podobnie jest z zapisem dotyczącym kar umownych. Zdaniem mec. Michałowskiego można zastrzec w umowie zapłatę określonej sumy, ale musi to dotyczyć naprawienia szkody wywołanej zobowiązaniem niepieniężnym. A o jakiej szkodzie majątkowej będzie można mówić w wypadku niewykonania porozumienia przez jednostkowego sygnatariusza? Dodatkowo trzeba wykazać winę i związek przyczynowy. - Dlatego moim zdaniem odstępujący od takiego porozumienia nie będą zobowiązani do płacenia żadnej kary. Pomysł ze szpitala w Częstochowie stanowi ciekawy przypadek konstruowania kontraktu, z nieco cynicznym tłem, ale jego twórcy wyraźnie nie uważali na wykładach. Stąd źle się ten pomysł może skończyć - przestrzega adwokat, a dr Wojewódka dodaje, że zapisy dotyczące kar nasuwają wręcz skojarzenia z zależnościami mafijnymi.

Grupa trzymająca wiedzę

Każdy z lekarzy wypełniał też in blanco pełnomocnictwo do złożenia przez komitet negocjacyjny w jego imieniu wypowiedzenia z pracy. Dlatego 26 września w sekretariacie dyrektora naczelnego Jarosława Madowicza nie ma tłumów - 140 wypowiedzeń przynoszą przedstawiciele porozumienia.

- Wystosowałem list do 90 lekarzy z prośbą o wycofanie wypowiedzeń. To minimum obsady, jaka jest potrzebna do zapewnienia funkcjonowania placówki w podstawowym zakresie. Każdemu lekarzowi oferujemy pomoc prawną na wypadek roszczeń, jakie mogłyby mu grozić ze strony porozumienia. Kary umowne dla lekarzy są nieegzekwowalne - zapewnia dyrektor placówki Jarosław Madowicz. Medycy nie skorzystali jednak z propozycji dyrekcji.

Nikt nikogo do niczego nie zmuszał, zarówno w kwestii wypowiedzeń, jak i przystąpienia do porozumienia. Jesteśmy wolnymi ludźmi w wolnym kraju - mówi Grażyna Cebula-Kubat, jedna z przedstawicielek porozumienia. Oprócz niej spotykam się jeszcze z Elżbietą Foremną i Piotrem Przechem. Paweł Zejler i Grzegorz Zieliński, którzy dopełniają skład komitetu negocjacyjnego, właśnie zeszli z dyżurów. Normalnie to ta piątka reprezentuje protestujących lekarzy. W świetle ostatnich wydarzeń stali się grupą trzymającą władzę, przynajmniej w szpitalu na Parkitce.

- Raczej grupą trzymającą wiedzę - protestuje Elżbieta Foremna. Na temat uchybień i nieprawidłowości w działaniu szpitala.Wyliczają:

- W trakcie weekendu, gdy szpitalna apteka jest zamknięta, nie podaje się choremu leków, a potem okazuje się, że potrzebny mu lek jest, tylko na innym oddziale - wylicza dr Przech;

- Niektórych badań nie można wykonać pacjentowi na izbie przyjęć i żeby wykluczyć jakieś podejrzenie, trzeba przyjąć kogoś na oddział. A przecież na wszystko są limity. Nie można ich wykorzystywać na leczenie zdrowych ludzi - dodaje lekarz;

- Od lipca jeden z tomografów nie działa, bo jego naprawa może kosztować nawet 700 tys. zł. Tylko że za wykonywane nim badania NFZ płaci nam ok. 100 tys. zł miesięcznie. Gdy sprzęt stoi bezczynny, szpital stracił już 400 tys. - dorzuca Grażyna Cebula-Kubat.

Ich zdaniem optymalizacja kosztów odbija się na pacjentach. Lekarze - jak twierdzą - domagają się po prostu normalności. - Pewne ruchy w tym kierunku są, ale nie może być tak, że nikt nie poniesie konsekwencji. Stawiamy sprawę jasno: wicedyrektor ds. lecznictwa musi z tego szpitala odejść (wicedyrektor ds. ekonomicznych odeszła, więc ten postulat został już spełniony - przyp. red). Nie ma dla niego tutaj miejsca. Nie będziemy z nim pracować. Drugą sprawą jest powrót do pracy wszystkich lekarzy, dyr. Madowicz nie będzie sobie przyjmował tych, których chce - akcentuje Cebula-Kubat.

Na dyżurze się zarabia

Lekarze w Częstochowie nie zarabiają źle - po kilkanaście tysięcy złotych miesięcznie. Sami to zresztą przyznają, bo wywalczyli sobie podwyżki w 2007 r. Wtedy także złożyli wypowiedzenia, doszło nawet do ewakuacji szpitala. Wszystko odbywało się w okresie kampanii wyborczej, więc akcja była niejako skazana na powodzenie. Jednak wysokie wynagrodzenia lekarzy to nie zasługa szpitalnych etatów.

- Około 75 proc. pensji stanowi wynagrodzenie za dyżury. A wykonują je poprzez prywatne spółki, które wygrały konkursy - wyjaśnia dyr. Madowicz. Dwie największe to NZOZ Parkitka i NZOZ AnesTeam, które zapewniają obsadę 90 proc. dyżurów w częstochowskim szpitalu.

W ubiegłym roku szpital wypłacił NZOZ Parkitce 13,6 mln zł, i prawie 11 mln zł w czasie pierwszych trzech kwartałów. AneasTeamowi szpital wypłacił odpowiednio 2,6 i ponad 2 mln zł. W zarządzie Parkitki zasiadają Grażyna Cebula-Kubat i Piotr Przech, w zarządzie AnesTeamu jest m.in. Elżbieta Foremna. Wszyscy należą do grupy negocjacyjnej porozumienia. Co więcej, na 140 lekarzy, którzy już złożyli wypowiedzenia, 93 osoby to udziałowcy tych spółek.

- W tym roku szpital zamierzał zmienić zasady rozpisywania konkursów. Nie na wiele oddziałów jednocześnie, tylko na każdy oddział z osobna, tak aby można było dopuścić do konkursu więcej podmiotów - tłumaczy wicedyrektor ds. lecznictwa Bronisław Morawiecki, którego dymisji domagają się medycy. Jeśli konkurs rozpisywany był na kilka oddziałów, to wiadomo, że np. lekarz ginekolog nie stanie do konkursu na obsadzenie dyżurów na ginekologii, kardiologii i chirurgii, a spółka, która ma lekarzy wszystkich tych specjalności, już tak.

- Do tej pory warunki konkursu ustawione były pod NZOZ Parkitkę. Kiedy w ubiegłym roku zaproponowałem rozpisanie go według innych zasad, spółka wymusiła na poprzednim dyrektorze odstąpienie od tego pomysłu - dodaje Morawiecki. Według obecnych władz szpitala poprzedni dyrektor był marionetką w rękach spółek zapewniających dyżury, które poprzez swoją monopolistyczną pozycję miały wpływ na funkcjonowanie placówki. Nie mają też wątpliwości, że zamach na istniejący układ jest prawdziwym powodem postępowania lekarzy.

- Argumenty podnoszone przez lekarzy stanowią zasłonę dymną. Dobrze wiedzą, że za zamawianie potrzebnych leków odpowiadają kierownicy oddziałów. Od nowego roku apteka szpitalna ma działać także w weekendy. Sprawę braków przeglądu aparatury w ubiegłym roku podniósł dr Morawiecki, a ówczesny dyrektor nie zgodził się na jego serwisowanie. Zarzuty kierowane są więc nie do tych osób, co trzeba - wymienia dyrektor Madowicz. - Poza tym sprzęt jest nieserwisowany od lat, a podmioty wykonujące dyżury na rzecz szpitala miały co roku obowiązek zapoznać się ze sprzętem, którym dysponuje szpital. Więc do godz. 15, kiedy lekarze pracują na etacie, brak przeglądów stwarza zagrożenia dla pacjentów, a od godz. 15, kiedy zaczyna się dyżur, już im to nie przeszkadza? - pyta Jarosław Madowicz. Sugeruje tym samym, że sedno sprawy nie tkwi w trosce o dobro pacjentów i warunki pracy, a protestującymi kieruje troska o własne interesy.

Rys. Andrzej Mleczko

ZOBACZ AUTORSKĄ GALERIĘ ANDRZEJA MLECZKI

Zarzuty dyrekcji grupa negocjacyjna kwituje krótko. - To oszczerstwo. Złożyliśmy wypowiedzenia we wrześniu, a ofertę na dyżury otrzymaliśmy 8 listopada - oburzają się przedstawiciele grupy negocjacyjnej. - O tym, czy wystartujemy, zdecydują akcjonariusze, na razie nie wiemy, czy myślimy o konkursie, skoro nie wiemy, czy w przyszłym roku nadal będziemy tu pracować - przypomina Grażyna Cebula-Kubat z NZOZ Parkitka. - Poza tym jeśli jest tylu chętnych do obsadzania dyżurów, to niech startują. Zobaczymy, ilu się zgłosi. Tylu ilu dyrekcja zdołała zatrudnić na nasze miejsce? - ironizuje Cebula-Kubat.

Lekarz za lekarzem murem

Po tym jak członkowie porozumienia złożyli wypowiedzenia, dyrektor zamierzał zatrudnić specjalistów na ich miejsce. To nie spodobało się samorządowi lekarskiemu. Śląska Izba Lekarska odmówiła zamieszczenia na swoich stronach ogłoszenia o pracę, jakie chciała dać dyrekcja. Co więcej, władze częstochowskiej izby, a potem Naczelnej Izby Lekarskiej nie tylko poparły zachowanie lekarzy, którzy złożyli wypowiedzenia, ale uznały, że podejmowanie pracy w ich miejsce będzie niezgodne z zasadami etyki lekarskiej. "Lekarze, którzy zdecydowali się na podjęcie pracy w tym szpitalu, powinni zdawać sobie sprawę, że podejmują poważne ryzyko pracy w warunkach, przeciwko którym protestowali ich Koleżanki i Koledzy" - czytamy w komunikacie NIL. Zaniepokojenie takimi sformułowaniami wyraziła Krystyna Kozłowska, rzecznik praw pacjenta, która zażądała wyjaśnień od prezesa NIL Macieja Hamankiewicza i zapowiedziała monitorowanie wydarzeń w szpitalu w Częstochowie.

Rys. Andrzej Mleczko

ZOBACZ AUTORSKĄ GALERIĘ ANDRZEJA MLECZKI

- To jest skandal. Lekarze nie są od tego, żeby dbać o swoje tyłki i zarobki, tylko żeby leczyć i dbać ozdrowiei bezpieczeństwo pacjentów - oburza się Małgorzata Ochęduszko-Ludwik. - Zachowanie samorządu jest nie do przyjęcia. Gdzie się podział etos lekarzy? Potencjalni chętni do pracy rezygnują, bo spotykają się z wrogością ze strony korporacji. W ten sposób samorząd bierze na siebie współodpowiedzialność za przyszły los tego szpitala - krytykuje dyr. Madowicz.

Prezes NIL jest innego zdania. Dla niego zachowanie częstochowskich lekarzy jest wyrazem troski o pacjenta i potwierdzeniem wysokich standardów etycznych. - Przez wiele lat wzywano lekarzy do pracy w imię wyższej konieczności, w sytuacji niedoborów leków, sprzętu, w warunkach urągających godności i pacjentów, i lekarza. Wydaje się, że wreszcie nadchodzi tego kres. Trzeba powiedzieć jednoznacznie, że kiedy np. szprzęt jest niesprawny i bezpieczeństwo pacjenta jest zagrożone, to nie powinien podejmować się leczenia. Oczywiście z wyjątkiem ratowania życia - zaznacza prezes Hamankiewicz. - Już w przedwojennym kodeksie etyki było to napisane expressis verbis, że jeśli lekarze odchodzą z danego oddziału, bo tam się pracować nie da, to zatrudnienie się na nim jest nieetyczne. Absolutnie się z tym zgadzam - dodaje Maciej Hamankiewicz.

Rys. Andrzej Mleczko

ZOBACZ AUTORSKĄ GALERIĘ ANDRZEJA MLECZKI

Jednak warunki, w jakich pracują częstochowscy medycy, nie są czymś wyjątkowym, to brutalna rzeczywistość wielu polskich placówek. - Dlatego mówimy o kryzysie w polskim szpitalnictwie, bo będący w podobnej sytuacji lekarze w innych szpitalach mogliby tak postąpić - dodaje.

Na razie jednak dyrektor szpitala Jarosław Madowicz składa do prokuratury zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa polegającego na prowadzeniu akcji protestacyjnej wbrew przepisom ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych. Akcja ta, jego zdaniem, może w konsekwencji narazić zdrowie i życie pacjentów szpitala.

- Kto tu naraża pacjentów na niebezpieczeństwo? Kto tu kogo szantażuje? Mamy moralny obowiązek zwrócić uwagę na to, że szpital funkcjonuje z narażeniem życia i zdrowia pacjentów. Że nie można tak traktować chorych. Czy temu szpitalowi są potrzebni lekarze, czy potrzebna jest dyrekcja? Nasze powody są jasne, dotyczą pacjentów, pacjentów i jeszcze raz pacjentów - zapewnia Elżbieta Foremna. Piotr Przech dodaje: - Odpowiedzialność za funkcjonowanie szpitala i zapewnienie ochrony zdrowia spada wyłącznie na dyrektora i władze województwa. Wybór jest prosty: na jednej szali mamy 140 lekarzy specjalistów, a na drugiej jednego z dyrektorów.

Nikt nie jest bez winy

Czas biegnie, a rozwiązania sporu nie widać. Zdaniem przewodniczącej komisji zdrowia sejmiku obie strony się usztywniły w swoich stanowiskach i nie popuściły ani na milimetr.

- Bardzo dużo złych emocji, zero woli porozumienia i żadnej chemii między stronami. Oni się wzajemnie nie lubią, nie szanują, nie cierpią, ale co najważniejsze - nie zdają sobie sprawy z konsekwencji. Jeżeli stałoby się tak, że lekarze nie wrócą do pracy, to oni również będą za to odpowiedzialni - diagnozuje Małgorzata Ochęduszko-Ludwik i zapowiada, że w takim przypadku osobiście złoży doniesienie do prokuratury: zarówno przeciwko lekarzom za naruszenie życia i zdrowia pacjentów, jak i przeciwko dyrektorowi za bezczynność, a przynajmniej brak woli porozumienia. - Bo jego psim dyrektorskim obowiązkiem jest szukać takiej drogi, by się strony porozumiały. Nadzór, pełniony przez marszałka województwa, też nie jest należycie sprawowany - krytykuje radna.

Tymczasem szpital pustoszeje. Pustym już o tej porze korytarzem matka pcha może ośmioletniego chłopca na wózku inwalidzkim.Dzieckotrzyma przy nosie zakrwawioną chusteczkę. Dopiero teraz można dostrzec, że w tym szpitalu są jeszcze pacjenci. Dochodzi godz. 15. Dyrekcja idzie do domu, powoli rozpoczynają się dyżury.

Piotr Szymaniak

22 listopada 2013 (nr 226)

Dziennik Gazeta Prawna

Perły Medycyny

tutaj

My pacjenci

tutaj

Kilka różnych metod wykonania zabiegu

Wyrok

Sądu Apelacyjnego w Gdańsku

z dnia 26 lutego 2010 r.

I ACa 51/10

Jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia (wykonania zabiegu operacyjnego) kilkoma różnymi metodami, to powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie ryzyka powikłań tak, aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody.

Zaniechanie przez lekarza wskazanego wyżej obowiązku poinformowania pacjenta narusza dyspozycję art. 31 ustawy o zawodzie lekarza, jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody uświadomionej.

POSAG 2010/3/22-34

653696

Dz.U.2011.277.1634: art. 31

glosa częściowo krytyczna: Szczęsny-Jarzyna A. Glosa do wyroku s. apel. z dnia 26 lutego 2010 r., I ACa 51/10.

glosa: Surynt-Skorupa A. Glosa do wyroku s.apel. z dnia 26 lutego 2010 r., I ACa 51/10.

Skład orzekający

Skład orzekający: SSA Maryla Domel-Jasińska (przewodniczący, sprawozdawca), SSA Teresa Sobolewska, SSA Barbara Lewandowska.

Uzasadnienie faktyczne

Powódka T. K. domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej - U. w G. kwoty 80.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu i kosztami procesu.

Z uzasadnienia pozwu wynikało, że dochodzi zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Po leczeniu przeciwnowotworowym, w trakcie którego amputowano jej pierś, powódka zdecydowała się na rekonstrukcję piersi w placówce medycznej pozwanego. Początkowo zakwalifikowano ją do wszczepienia implantu, a później zasugerowano przeprowadzenie rekonstrukcji piersi metodą TRAM. Powódka, co prawda wyraziła zgodę na wykonanie zabiegu metodą TRAM, jednak nie została przed zabiegiem poinformowana o ryzyku wystąpienia rozlicznych powikłań, m.in. martwicy tkanek i przepukliny, jak również o tym, że metoda ta wiąże się zawsze z szeroką blizną na brzuchu. Zabieg rekonstrukcji piersi powódki, wykonany u pozwanego metodą TRAM nie udał się, co skutkowało jej zeszpeceniem w płaszczyźnie piersi i brzucha, jak również traumatycznymi doznaniami w sferze psychicznej. Powódka wywodziła, że gdyby została należycie poinformowana o możliwych niekorzystnych konsekwencjach zabiegu metodą TRAM, to nie wyraziłaby zgody na wykonanie tego zabiegu.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa wskazując, że po wykonaniu u powódki w dniu 14 lipca 2005 r. głównego zabiegu rekonstrukcji piersi i w dniu 17 sierpnia 2005 r. kolejnego zabiegu usunięcia martwicy tkanek, powódka z własnej woli przerwała leczenie. Tymczasem leczenie to wymagało wykonania kolejnych zabiegów dla prawidłowego zrekonstruowania piersi. Nadto pozwany stwierdził, że w trakcie zabiegu metodą TRAM nie popełniono żadnego błędu w sztuce medycznej.

Na wniosek pozwanego o toczącym się postępowaniu został zawiadomiony P. S.A. w W., który przystąpił do sporu w charakterze interwenienta ubocznego po stronie pozwanej i wniósł o oddalenie powództwa, popierając stanowisko pozwanego wyrażone w odpowiedzi na pozew.

Sąd Okręgowy w G. wyrokiem z dnia 5 października 2009 r. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 80.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 8 lutego 2007 r. do dnia zapłaty, oddalił powództwo w pozostałej części i rozstrzygnął, że koszty postępowania ponosi pozwany.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd I instancji oparł na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych. W dniu 18 grudnia 2003 r. wykonano u powódki w Klinice Chirurgii Onkologicznej A. w G. zabieg amputacji lewej piersi z powodu nowotworu złośliwego. W 2004 r. powódka poddała się chemioterapii, przy czym przyjęła półtora cyklu chemii z zaplanowanych początkowo sześciu cyklów, gdyż wyniki pooperacyjne były dobre. Powódkę zakwalifikowano do rekonstrukcji piersi metoda Beckera, polegającą na wszczepieniu protezy-implantu z tworzyw sztucznych. Kwalifikacji powódki do tego zabiegu dokonała dr M. H., która uznała, że metoda Beckera będzie dla niej najodpowiedniejsza, gdyż nie doszło u niej do zaniku mięśnia piersiowego, a nadto metoda ta, w ocenie kwalifikującego lekarza, jest mniej traumatyczna dla pacjentki. Dodatkowe badania powódki, w związku z planowanym zabiegiem rekonstrukcji piersi metodą Beckera, wykonał lekarz J. G. On też dokonał obmiarów i sporządził imienne zamówienie implanta dla powódki.

W dniu 7 lipca 2005 r. powódka, za namową koleżanki, udała się na wizytę prywatną do prof. J. J. - kierownika Kliniki Chirurgii Plastycznej A. w G. Wizyta ta odbyła się w Centrum Zdrowia S. w G. Powódka chciała porozmawiać z szefem Kliniki o czekającym ją zabiegu, prosić o zapewnienie dobrego operatora i należytą opiekę w szpitalu. J. J. przedstawił powódce możliwość wykonania zabiegu rekonstrukcji piersi metodą TRAM. Twierdził, że metoda ta będzie dla powódki lepsza, gdyż z jednej strony pozwoli na zrekonstruowanie piersi za pomocą płata skórno-mięśniowego, pobranego z powłok własnego brzucha, z drugiej zaś strony umożliwi lepsze wymodelowanie brzucha. Lekarz przedstawił powódce wyłącznie zalety metody TRAM, nie uprzedzając jej o możliwych powikłaniach pooperacyjnych, a zwłaszcza o tym, że ryzyko wystąpienia tych powikłań jest dość duże. Powódka nie otrzymała również żadnych pisemnych informacji na temat metody TRAM, ani nie wskazano jej na przeciwwskazania do wykonania zabiegu metodą Beckera.

W dniu 14 lipca 2005 r. został wykonany u powódki w pozwanym szpitalu zabieg rekonstrukcji lewej piersi metodą TRAM. Operatorem był prof. J. J. Powódka po zabiegu przebywała w szpitalu do dnia 22 lipca 2005 r., później zaś przychodziła tam na zmianę opatrunku. Pierś się nie goiła, wystąpiły powikłania w postaci niedokrwienia brzeżnych części płata. W dniu 17 sierpnia 2005 r. przeprowadzono u powódki, w placówce pozwanego, chirurgiczne wycięcie części martwicy płata skórno-mięśniowego.

Po obu wskazanych wyżej zabiegach powódka czuła rozpacz i załamanie, przyjmowała środki uspokajające. Stan psychiczny powódki, w ocenie jej najbliższych, był dużo gorszy po tych zabiegach aniżeli po zabiegu amputacji piersi. Również fizycznie powódka czuła się źle. Z powodu fatalnego stanu psychicznego powódka, za namową rodziny, wyjechała do krewnych za granicę.

Operacja rekonstrukcji piersi metodą TRAM u powódki została przeprowadzona prawidłowo i zgodnie z zasadami sztuki medycznej, co zostało potwierdzone w opinii Kliniki Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej U. w Ł. Powikłanie w postaci niedokrwienia brzeżnych części płata przeniesionego z odległej okolicy ciała (brzucha) zdarza się często. Powikłanie to skutkuje wycięciem martwych tkanek, a w konsekwencji zmniejszeniem masy płata i wypukłości rekonstruowanej piersi oraz nowymi, coraz szerszymi bliznami skórnymi. Blizny na brzuchu, po pobraniu płata skórno-mięśniowego, są zawsze widoczne, nawet po korekcie chirurgicznej i stanowią cenę za odtworzenie piersi tkankami własnymi pacjentki. Metoda TRAM jest powszechnie uznawana i daje dobre wyniki estetyczne, jednak jest obarczona ryzykiem niepowodzenia w 30% przypadków. U powódki rekonstrukcja piersi metodą TRAM nie powiodła się, zaś przyczyną tego niepowodzenia nie były błędy w sztuce medycznej lecz częściowe niedokrwienie płata skórno-mięśniowego, przeniesionego z brzucha na klatkę piersiową. Powikłanie to występuje u 1/3 osób poddanych zabiegom tego typu.

W toku procesu wykonano u powódki rekonstrukcję piersi metodą Beckera w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej U. w Ł. W ocenie Sądu I instancji powództwo było zasadne. Z przeprowadzonych w sprawie dowodów wynikało, że lekarz, który przeprowadził u powódki zabieg rekonstrukcji piersi metodą TRAM, nie udzielił jej wyczerpujących informacji o ryzyku wystąpienia powikłań w postaci martwicy tkanek, konieczności wykonania w takim przypadku dalszych zabiegów, jak również o możliwości wystąpienia przepukliny i o tym, że na brzuchu zawsze powstanie duża i szpecąca blizna. W sytuacji, gdy ryzyko niepowodzenia rekonstrukcji metodą TRAM wynosi 30%, lekarz miał obowiązek uświadomić to pacjentce.

Sąd Okręgowy uznał za niewiarygodne twierdzenia świadka J. J., że powódka otrzymała broszurę zawierającą niezbędne informacje na temat metody TRAM, w tym również na temat możliwości i rodzaju powikłań pooperacyjnych. Również nie były wiarygodne, w ocenie Sądu, zeznania tego świadka, wskazujące na zanik mięśnia piersiowego u powódki, uzasadniający przekwalifikowanie jej z rekonstrukcji piersi metodą Beckera na rekonstrukcję metodą TRAM, skoro ostatecznie w toku procesu powódka została poddana zabiegowi metodą Beckera.

Powódka wyrażając zgodę na wykonanie zabiegu rekonstrukcji piersi metodą TRAM nie była świadoma ani możliwości wystąpienia niepowodzenia tego zabiegu, ani też rozmiarów ryzyka.

Sąd Okręgowy zwrócił uwagę, iż warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego, którą w doktrynie nazywa się zgodą uświadomioną. Na lekarzu spoczywa obowiązek wyjaśnienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego i takiego zapoznania pacjenta ze stanem jego zdrowia oraz ewentualnymi następstwami zabiegu, aby pacjent podjął w pełni świadomą i wyważoną decyzję o wyrażeniu zgody na ten zabieg. Powołując się na poglądy SN, wyrażone w wyrokach tego Sądu z dnia 14 czerwca 1983 r., IV CR 150/83 i z dnia 23 listopada 2007 r. sygn. akt IV CSK 240/07, Sąd I instancji wskazał, iż zdrowie człowieka zostało zaliczone do jego dóbr osobistych i poza szczególnymi wypadkami (braku świadomości pacjenta i bezpośredniego zagrożenia jego życia) pacjent powinien być zapoznany z metodami leczenia, w tym z rozmiarami ryzyka niepowodzenia leczenia, tak aby mógł podjąć świadomą decyzję w tym zakresie, tj. na co się godzi i czego może się spodziewać.

W ocenie Sądu Okręgowego powódka nie uzyskała od lekarza, który zakwalifikował ją do wykonania zabiegu metodą TRAM, informacji o ryzyku niepowodzenia tego zabiegu. Z jednej strony zachowanie lekarza - pracownika pozwanego było obiektywnie nieprawidłowe, gdyż naruszyło normy powszechnie obowiązujące, z drugiej natomiast strony wystąpiła również subiektywna wadliwość jego postępowania, polegająca na podjęciu i wykonaniu niewłaściwej decyzji.

W związku z tym należało się powódce zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, na podstawie art. 445 k.c. Powódka bez wątpienia doznała szkody niemajątkowej w postaci krzywdy, mierzonej rozmiarami i długotrwałością cierpień powódki, zarówno fizycznych jak i psychicznych oraz koniecznością poddania się ponownej operacji. Szczególnie dotkliwe dla powódki było to, że po traumatycznych przeżyciach, związanych z nowotworem piersi i jego leczeniem, liczyła na fachową pomoc w zakresie rekonstrukcji piersi, a jej oczekiwania i zaufanie zastały zawiedzione. Według Sądu I instancji kwota 80.000 zł, zasądzona tytułem zadośćuczynienia, pozwoli powódce zrekompensować krzywdę, której doznała w związku z zabiegiem i jego następstwami. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia Sąd Okręgowy wskazał art. 415 k.c. w zw. z art. 445 k.c. i art. 444 § 1 k.c. Podał także, że odsetki ustawowe od zasądzonego zadośćuczynienia należą się powódce na mocy art. 481 § 1 i 2 k.c. od dnia 8 lutego 2007 r., tj. od daty wezwania pozwanego do zapłaty (doręczenie odpisu pozwu), zaś dalej idące roszczenie odsetkowe podlegało oddaleniu.

Wyrok zaskarżył apelacją pozwany.

Uzasadnienie prawne

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego zasługiwała na uwzględnienie jedynie w zakresie zgłoszonego z ostrożności procesowej zarzutu zasądzenia zbyt wysokiej i niewspółmiernej do rozmiarów ustalonej krzywdy kwoty zadośćuczynienia, w pozostałym zaś zakresie zarzuty i wnioski apelacji nie były zasadne.

Na wstępie wypada wyraźnie podkreślić, że rozpoznawana sprawa nie dotyczyła odpowiedzialności pozwanego za błąd w sztuce lekarskiej, gdyż postępowanie dowodowe wykazało, a zwłaszcza opinie Kliniki Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej U. w Ł., że podczas wykonywania zabiegu rekonstrukcji piersi u powódki metodą TRAM nie popełniono żadnego błędu w sztuce lekarskiej. Co więcej, błędu nie popełniono także na etapie diagnozowania powódki i kwalifikowania jej do zabiegu rekonstrukcji piersi. Początkowo powódkę zakwalifikowano do rekonstrukcji piersi metodą Beckera, tj. do wszczepienia implantu, co potwierdzili świadkowie J. G. i M. H. Wskazani świadkowie zeznali, że nie stwierdzili u powódki, w dacie dokonywania badań i kwalifikacji, zaniku mięśnia piersiowego, który stanowiłby przeciwwskazanie do wykonania rekonstrukcji piersi metodą Beckera.

Świadek M. H. wskazała, iż zanik mięśnia jest widoczny gołym okiem i może wystąpić po upływie ponad roku od amputacji piersi. Jeżeli mięsień zaniknął, to już się nie odtworzy i osoba z zanikiem mięśnia może być operowana jedynie metodą TRAM.

W tej sytuacji należało uznać, że rekonstrukcja piersi u powódki mogła zostać dokonana zarówno metodą Beckera jak i metodą TRAM. Gdyby rzeczywiście istniały przeszkody do zastosowania metody Beckera, to nie odbyłaby się rekonstrukcja piersi u powódki tą metodą w toku niniejszego procesu. Niezależnie zatem od tego, kiedy i w jaki sposób został uzupełniony wpis z dnia 7 lipca 2005 r. w karcie choroby powódki, założonej w Centrum Zdrowia S., treść tego wpisu nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.

Jeżeli powódka kwalifikowała się do rekonstrukcji piersi zarówno metodą Beckera, jak i metodą TRAM, to winna była zostać szczegółowo poinformowana o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania konkretnej metody, w tym o stopniu i zakresie ryzyka powikłań, tak aby mogła w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody. Tymczasem z zeznań świadka M. H. wynikało, iż świadek ten co prawda rozważała różne metody rekonstrukcji piersi w przypadku powódki i wybrała dla niej optymalną metodę, tj. metodę Beckera, jako mniej traumatyczną i niosącą z sobą mniejsze ryzyko powikłań, jednak z zeznań tych nie wynikało, aby powódka była szczegółowo informowana przez lekarza kwalifikującego o różnych metodach rekonstrukcji i aby miała swój udział w podjęciu decyzji o wyborze metody. Ze stwierdzenia świadka M. H.: "ja pewnie rozmawiałam z pacjentką na temat różnych metod, ale najszerzej omawiam te, którą wybieram dla pacjentki" nie sposób wyprowadzić wniosku na jaki wskazał pozwany w apelacji, tj. wniosku o takim poinformowaniu powódki o rożnych metodach rekonstrukcji, które pozwoliłyby na podjęcie przez nią w pełni uświadomionej decyzji o wyborze metody.

Z kolei z zeznań świadka J. J. wynikało, że zmiana sposobu rekonstrukcji piersi u powódki z metody Beckera na metodę TRAM wynikała z tego, "że chcieliśmy zaoferować lepsze rozwiązanie. Robimy teraz więcej zabiegów z tkanek własnych. Jest też taka tendencja na świecie". Podczas zeznań na rozprawie w dniu 28 maja 2007 r. świadek J. J. nie twierdził, że rozważał możliwość wykonania u powódki rekonstrukcji piersi inną metodą aniżeli metodą TRAM i nie wskazywał na to, aby istniały przeszkody anatomiczne do wykonania u niej rekonstrukcji piersi metodą Beckera. W tej sytuacji Sąd Okręgowy słusznie uznał, że późniejsze uzupełniające zeznania świadka J. J. wskazują na prawdopodobne wystąpienie u powódki zaniku mięśnia piersiowego, stanowiącego przeszkodę do wszczepienia implantu, nie zasługiwały na wiarę. Również zestawienie zeznań uzupełniających tego świadka, sugerujących lepsze wyniki rekonstrukcji uzyskiwane metodą TRAM i większe powikłania przy zastosowaniu innej metody rekonstrukcji, z zeznaniami świadka M.H., wskazującymi na mniejsze ryzyko powikłań przy zastosowaniu metody Beckera, pozwala na uznanie, że św. J. J. w swojej praktyce lekarskiej preferował metodę TRAM ("Pacjentka mogła powiedzieć, że chce mieć zabieg metodą tradycyjną, ale ja mogę powiedzieć, że to nie u mnie. W 30-40% wypadków nie zgadzamy się na to czego żąda chora (...) To nie chora będzie decydować o technice operacyjnej"), natomiast świadek M. H. preferowała metodę Beckera ("Metoda TRAM to zabieg długotrwały, pacjent jest wyłączony z życia długo, to nie jest obojętne dla pacjenta. Większe powikłania są po leczeniu płatowym własnymi tkankami").

Trafnie uznał Sąd Okręgowy, iż pozwany nie wykazał, aby powódka przed podpisaniem formalnej zgody na wykonanie zabiegu metodą TRAM została przez zatrudnionych u niego lekarzy należycie poinformowana o ryzyku wystąpienia rozmaitych powikłań, w tym o możliwości wystąpienia martwicy tkanek i przepukliny, jak również konieczności wykonania w takich przypadkach dalszych zabiegów korekcyjnych, nie dających się precyzyjnie ustalić co do ich liczby i czasu przeprowadzenia. Nadto nie poinformowano powódki, że swoistą "ceną" metody TRAM jest zawsze rozległa blizna na brzuchu oraz inne blizny w miejscu przeszczepu płata skórno-mięśniowego.

Zasadnie Sąd Okręgowy nie uznał wiarygodności zeznań świadka J. J., że powódka otrzymała broszurę informującą ją o metodzie TRAM. Broszury tej pozwany nie złożył do akt sprawy i brak było przesłanek do przyjęcia, że broszura taka istnieje, a co więcej, że została pozwanej wręczona. Stwierdzić wypada, że ewentualne wręczenie broszury nie zwalnia lekarza od udzielenia pacjentowi przystępnej informacji - nie tylko o sposobie leczenia ale również o jego skutkach, w tym możliwości wystąpienia powikłań. Również nie zasługiwały na wiarę zeznania świadka J. J., w ich części uzupełniającej, wskazujące na informowanie powódki przed zabiegiem o najczęstszych powikłaniach, dokonane przez operatora, asystenta i anestezjologa, skoro zeznania te nie zostały poparte innymi dowodami; zapisami w dokumentacji medycznej ani też potwierdzającymi zeznaniami asystenta lub anestezjologa. Sąd Okręgowy trafnie powołał się na pogląd SN, wyrażony w uzasadnieniu wyroku z dnia 23 listopada 2007 r., IV CSK 240/07, według którego warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego, czyli zgoda uświadomiona, poinformowana lub objaśniona. Zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.) lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. O obowiązku udzielania pacjentowi informacji jest również mowa w art. 19 ust. 1 pkt 2 i art. 18 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd Najwyższy wskazał, że spoczywający na lekarzu obowiązek wyjaśnienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego ma na celu także zapoznanie pacjenta ze stanem jego zdrowia i następstwami zabiegu, aby pacjent podejmował decyzje o wyrażeniu zgody na ten zabieg z pełną świadomością, na co się godzi i czego może się spodziewać. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu. Zakres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów przeprowadzonych w celach estetycznych, natomiast w sytuacji, w której zachodzi bezwzględną konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi tylko cel i rodzaj zabiegu oraz zwykłe jego następstwa, nie musi zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu.

Wskazane powyżej przepisy powołanych ustaw zostały w rozpoznawanej sprawie przez lekarza-pracownika pozwanego naruszone, co stanowiło o bezprawności działania pozwanego względem powódki. W sytuacji powódki, która mogła mieć wykonaną rekonstrukcję piersi zarówno metodą Beckera, jak i metodą TRAM uświadomienie przez lekarza powódce wszystkich "za i przeciw" jednej i drugiej metody było obowiązkiem lekarza. Obowiązek ten nie został spełniony, przez co powódka została pozbawiona możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, zaś brak informacji o zakresie i stopniu ryzyka wystąpienia powikłań skutkował wyrażeniem przez powódkę zgody na zabieg metodą TRAM, która nie miała charakteru zgody uświadomionej.

Powoływanie się zatem przez pozwanego w apelacji na pisemną standardową zgodę powódki na wykonanie zabiegu metodą TRAM nie mogło odnieść zamierzonego skutku zwłaszcza, że treść zgody, zawarta w historii choroby nie wskazuje na poinformowanie powódki o jakimkolwiek ryzyku powikłań. Z kolei powódka nigdy nie twierdziła, wbrew zarzutowi skarżącego, że sądziła, iż każda operacja udaje się w 100%.

Stwierdzenie braku legalności działania lekarza, w zakresie obowiązku prawidłowego informowania powódki wynikającego z art. 31 ustawy o zawodzie lekarza, implikowało przypisaniem pozwanemu odpowiedzialności za wyrządzoną powódce krzywdę, w oparciu o przepisy art. 415 k.c. oraz art. 445 § 1 k.c. i art. 444 § 1 k.c., których Sąd Okręgowy nie naruszył.

Powódka bez wątpienia doznała krzywdy, szkody niematerialnej, której nie da się precyzyjnie określić. Nie jest natomiast trudno wyobrazić sobie negatywne uczucia kobiety, w tym załamanie i cierpienia psychiczne, po nieudanej operacji, której skutki obrazowała dokumentacja fotograficzna. Cierpienia i poczucie krzywdy nie musiały skutkować poszukiwaniem pomocy w specjalistycznych placówkach medycznych, gdyż są one niewątpliwe i niewymierne. W tym zakresie zasadnie, oceniając stan powódki po operacji, Sąd I instancji dał wiarę zeznaniom osób bliskich i przyjaciół powódki, którzy twierdzili, że powódka doznała załamania psychicznego, że bardzo cierpiała i pozostawała w niepewności co do dalszych możliwości rekonstrukcji piersi. Nie zostało bowiem wykazane, wbrew twierdzeniom zawartym w odpowiedzi na pozew, że powódka przerwała z własnej woli leczenie u pozwanego mające polegać na wykonaniu dalszych zabiegów rekonstrukcji piersi. Świadek A. A. próbowała skontaktować się telefonicznie z powódką jedynie w celu przeprowadzenia badań ankietowych, potrzebnych jej do opracowania rozprawy doktorskiej, a nie w celu proponowania dalszego leczenia, zaś twierdzenia świadka J. J., że gdyby powódka wypełniła ankietę, to by jej zaproponowano dalsze leczenie, nie zmienia stanu rzeczy, iż powódka po niepowodzeniu zabiegu i usunięciu martwicy tkanek, odczuwała strach i niepewność, w których nie uzyskała żadnej pomocy od pozwanego. Nie zmienia również oceny stanu cierpień powódki, wywołanych powikłaniami po zabiegu okoliczność, iż powikłania te zbiegły się w czasie ze śmiercią ojca powódki. Na wiarę zasługiwały zeznania powódki, że gdyby została należycie poinformowana o możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych, ich rozmiarze i rodzajach, a zwłaszcza o martwicy tkanek i konieczności wykonywania dalszych zabiegów korekcyjnych, to nie wyraziłaby zgody na wykonanie zabiegu metodą TRAM. Nie bez znaczenia jest też powstanie, przy zastosowaniu tej metody, rozległej blizny na brzuchu oraz możliwości wystąpienia przepukliny, nawet po kilku latach. Poczucie zeszpecenia z powodu blizny i życie z obawą powstania przepukliny stanowią również elementy krzywdy, której doznała powódka i która dla przyznania zadośćuczynienia nie musi być mierzona procentowym trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.

Nie został w związku z powyższym naruszony art. 6 k.c., gdyż z okoliczności sprawy wynikało ponad wszelką wątpliwość, że powódka doznała krzywdy na skutek braku należytego poinformowania jej przez lekarza o możliwych konsekwencjach zabiegu, a przez to pozbawiono jej możliwości współdecydowania o sposobie leczenia.

Nie były zasadne zarzuty odnoszące się do naruszenia prawa procesowego. I tak uzasadnienie zaskarżonego wyroku, wbrew zarzutowi apelującego, spełnia wymagania art. 328 § 2 k.p.c., gdyż zawiera zarówno ustalenia faktyczne jak i podstawę prawną rozstrzygnięcia. Przy ocenie zeznań świadka J. J. Sąd Okręgowy nie przekroczył granic swobodnej ich oceny (art. 233 k.p.c.), gdyż przedstawiona przez niego ocena zeznań tego świadka wynikała z ich zestawienia z innymi dowodami, w tym z zeznaniami świadków i opinią biegłego. Ustalenie co do ewentualnego późniejszego uzupełnienia dokumentacji medycznej powódki przez świadka J. J., o zapis dotyczący wskazań anatomicznych do zabiegu wybraną metodą, nie było pozbawione podstaw, z uwagi na to, iż świadek ten w swoich pierwszych zeznaniach nie twierdził, iż wybrał metodę TRAM z uwagi na warunki anatomiczne powódki (zanik mięśnia piersiowego) lecz ze względu na to, że metoda TRAM była w jego ocenie metodą lepszą od metody Beckera. Z kolei w sytuacji, gdy u powódki można było zastosować obie metody, zapis w historii choroby, uczyniony innym kolorem długopisu, nie miał dla rozstrzygnięcia sprawy istotnego znaczenia.

Nie były również zasadne, w związku z powyższymi uwagami, zarzuty naruszenia art. 233 k.p.c. w zw. z art. 232 k.p.c. i art. 278 k.p.c., skoro świadek J. J. słuchany po raz pierwszy nie twierdził, że istniały u powódki anatomiczne przeszkody do wykonania zabiegu metoda Beckera, lecz podkreślił, że zaproponował powódce lepsze rozwiązanie, a ostatecznie powódka poddała się w trakcie procesu zabiegowi rekonstrukcji piersi metodą Beckera w placówce medycznej w Ł.

Nie mógł znaleźć uznania zarzut naruszenia art. 217 § 2 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. przez bezpodstawne oddalenie wniosku dowodowego o przeprowadzenie dowodu z kolejnych uzupełniających zeznań świadka J. J. Należy bowiem przypomnieć, że pozwany w trybie art. 162 k.p.c. nie zgłosił przed Sądem I instancji zarzutu naruszenia tych przepisów postępowania, co skutkuje bezpowrotną utratą tego zarzutu w dalszym toku postępowania, w tym także w postępowaniu wywołanym zażaleniem, apelacją i skargą kasacyjną.

Sąd Okręgowy nie dokonał również w rozpoznawanej sprawie ustaleń błędnych i sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym, co zostało wyjaśnione we wcześniejszych fragmentach niniejszego uzasadnienia.

Sąd Apelacyjny uznał, w okolicznościach sprawy, że na uwzględnienie zasługiwał zarzut zasądzenia zadośćuczynienia w kwocie nadmiernej w stosunku do rozmiarów krzywdy doznanej przez powódkę. Zgodzić należy się z Sądem Okręgowym, że użyte w art. 445 § 1 k.c. pojęcie "sumy odpowiedniej" ma charakter niedookreślony, jak również, że zadośćuczynienie nie może był wyłącznie symboliczne, lecz powinno mieć wartość odczuwalną ekonomicznie. Zważywszy na fakt, że rozstrój zdrowia psychicznego powódki, związany z negatywnymi uczuciami, wywołanymi niepowodzeniem operacji, brakiem poczucia bezpieczeństwa i niepewnością co do rokowań rekonstrukcji piersi na przyszłość, ostatecznie nie skutkował trwałym uszczerbkiem na zdrowiu powódki, zasądzona przez Sąd Okręgowy kwota 80.000 zł jest, w ocenie Sądu Apelacyjnego, niewspółmierna do doznanej przez powódkę krzywdy. Adekwatną kwotą zadośćuczynienia jest kwota o połowę niższa, tj. kwota 40.000 zł.

W związku z powyższym należało zaskarżony wyrok zmienić w oparciu o art. 386 § 1 k.p.c., obniżając zasądzoną w jego punkcie I kwotę zadośćuczynienia do kwoty 40.000 zł. Apelacja w pozostałej części, jako niezasadna, podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c. Na mocy art. 100 k.p.c. koszty postępowania apelacyjnego między stronami zostały wzajemnie zniesione.

Granice ryzyka, jakie przyjmuje na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg.

Wyrok

Sądu Apelacyjnego w Gdańsku

z dnia 9 kwietnia 2013 r.

V ACa 147/13

Tytuł: Granice ryzyka, jakie przyjmuje na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg.

Ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg, nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lub niezręczności lekarza.

LEX nr 1344035

1344035

Dz.U.2011.277.1634: art. 31

Dz.U.1964.16.93: art. 415; art. 430

Skład orzekający

Przewodniczący: Sędzia SA Katarzyna Przybylska.

Sędziowie SA: Irma Kul, Maryla Domel-Jasińska (spr.).

Sentencja

Sąd Apelacyjny w Gdańsku - Wydział V Cywilny, po rozpoznaniu w dniu 9 kwietnia 2013 r. w Gdańsku na rozprawie sprawy z powództwa M. G. przeciwko Szpitalowi (...) w B. z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej (...) Spółki Akcyjnej w W. o zapłatę i ustalenie na skutek apelacji powódki od wyroku Sądu Okręgowego w (...) z dnia 28 marca 2011 r. sygn. akt I C 637/08;

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Okręgowemu w (...) do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.

Uzasadnienie faktyczne

Powódka M. G. domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego Szpitala (...) im. dr A. J. w B. kwoty 200.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu, tj. od 12 grudnia 2008 r. i kosztami procesu.

Z uzasadnienia pozwu wynikało, że na skutek zbędnej i wadliwie przeprowadzonej u powódki, w pozwanym szpitalu, (...), doszło do uszkodzenia (...), a w konsekwencji do konieczności jego rekonstrukcji przy pomocy (...). Powódka przeszła bardzo uciążliwe leczenie w Instytucie (...) w W., którego można było uniknąć, gdyby nie doszło do uszkodzenia (...) podczas operacji.

"Wartość szkody powódka oszacowała sumując koszty leczenia i rehabilitacji, wysokość odszkodowania z tytułu poniesionego uszczerbku na zdrowiu, a także doznane cierpienia (...) (k. 19).

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa wywodząc, że powódka prawidłowo została zakwalifikowana do zabiegu (...), gdyż przyjęto ją do szpitala na podstawie skierowania z rozpoznaniem (...), z podejrzeniem (...).

Przyznał, że po wykonanej u powódki w dniu 12 grudnia 2005 r. operacji okazało się, że stwierdzony (...) skutkującą koniecznością (...). Dalsze (...) Instytucie (...) w W. Zastosowane wobec powódki leczenie w pozwanym szpitalu było prawidłowe i w pełni uzasadnione. Nie doszło w jego trakcie do błędu lekarskiego ani do niezachowania należytej staranności.

Pozwany zgłosił wniosek o zawiadomienie o toczącym się postępowaniu swojego ubezpieczyciela - (...) SA w W., który po uzyskaniu stosownej informacji zgłosił interwencję uboczną po stronie pozwanego, wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania.

Sąd Okręgowy w (...) wyrokiem z dnia 28 marca 2011 r., oddalił powództwo i nie obciążył powódki kosztami procesu. Sąd ten ustalił, że po operacji (...) u powódki stwierdzono powikłanie w postaci (...), które to powikłanie występuje rzadko i stanowi niepowodzenie medyczne, objęte zakresem i pojęciem dozwolonego ryzyka medycznego. Powódka nie została przed operacją poinformowana o mogącym wystąpić tego rodzaju powikłaniu, gdyż obowiązkiem lekarzy jest zapoznanie pacjenta jedynie z najczęstszymi powikłaniami postępowania medycznego, a nie z powikłaniami, które występują rzadko. W czasie operacji powódki w dniu 12 grudnia 2005 r. nie popełniono błędów medycznych, zdiagnozowaną w dniu następnym (...), co również należało zakwalifikować jako prawidłowe postępowanie pozwanego.

Prawidłowe i zasadne było także przekazanie powódki do dalszego leczenia przez placówkę kliniczną w W.

Powódka, w ocenie Sądu Okręgowego, niewątpliwie doznała szkody. Przez kilka miesięcy po operacji naprawczej nie mogła (...).

Nadto Sąd I instancji stwierdził, że wprawdzie istnieje związek przyczynowy pomiędzy pobytem powódki w pozwanym szpitalu a powstałą szkodę, lecz nie została spełniona istotna przesłanka odpowiedzialności pozwanego, jaką jest bezprawne i zawinione zachowanie personelu medycznego, związane z leczeniem powódki.

W związku z powyższym na podstawie art. 415 k.c. i art. 430 k.c. a contrario powództwo zostało oddalone.

Apelacja powódki od tego wyroku została oddalona przez Sąd Apelacyjny w Gdańsku wyrokiem z dnia 18 stycznia 2012 r. Sąd ten zakwalifikował roszczenie powódki jako żądanie zadośćuczynienia za szkodę, jakiej doznała powódka wskutek błędnego działania lekarzy zatrudnionych u pozwanego, zaakceptował ocenę prawną Sądu Okręgowego, który nie dopatrzył się w działaniu lekarzy winy, ani w zakresie elementu obiektywnego, czyli niezgodności postępowania z obowiązującymi normami postępowania, ani w zakresie elementu subiektywnego, mogącego wyrażać się w niewiedzy, nieostrożności, nieuwadze lub niedbalstwie polegającym na niedołożeniu należytej staranności.

W ocenie Sądu Apelacyjnego powódka została prawidłowo zakwalifikowana do operacji na podstawie miarodajnych wyników badań i podejrzenia (...). Nie istnieje metoda diagnostyczna, pozwalająca na ustalenie przed operacją z całą pewnością, że zmiany (...) Wyniki badań (...) uzasadnione podstawy do niezwłocznej interwencji chirurgicznej.

Ustalił Sąd Apelacyjny, w oparciu o uzupełniające przesłuchanie biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej (...) w S., że do uszkodzenia przełyku doszło podczas pierwszej operacji (...) choć występującym rzadko i nie mieści się w kategorii błędu medycznego (...).

Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby podczas operacji doszło (...) (...).

Z tych względów brak było, zdaniem Sądu Apelacyjnego, podstaw do przypisania lekarzom pozwanego szpitala dopuszczenia się błędu w sztuce medycznej, a tym samym bezprawności, jako koniecznej przesłanki odpowiedzialności deliktowej.

Nadto Sąd Apelacyjny uznał za nieuzasadniony zarzut dotyczący niepoinformowania powódki, przed wyrażeniem zgody na operację, o możliwości wystąpienia powikłania (...). Przewidziany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowiązek udzielenia informacji pacjentowi, dotyczy informacji o takich następstwach, które dawałyby się przewidzieć.

Lekarz nie ma natomiast obowiązku uprzedzania pacjenta o wszystkich możliwych, nawet rzadko występujących powikłaniach (...).

Powódka wywiodła skargę kasacyjną od wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 18 stycznia 2012 r., którą Sąd Najwyższy przyjął do rozpoznania, zaś w dniu 18 stycznia 2013 r., po jej rozpoznaniu, wydał wyrok uchylający zaskarżony wyrok i przekazujący sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Sąd Najwyższy w pierwszej kolejności zwrócił uwagę, że Sądy obu instancji skoncentrowały się na badaniu bezprawności działania i winy lekarzy, jak również na wykonaniu obowiązku informacyjnego, i w konsekwencji ustalenia negatywnych tych przesłanek nie przystąpiły do oceny rodzaju zgłoszonych przez powódkę roszczeń, jednak nie sposób wytłumaczyć rozpoznania sprawy w dwóch instancjach przy niedookreślonym jednoznacznie przedmiocie żądania.

Uznając niezasadność wskazywanych w skardze kasacyjnej naruszeń prawa procesowego, Sąd Najwyższy wskazał natomiast na zasadność naruszenia prawa materialnego, wywodząc, że lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny dotyczy naruszenia zasad wynikających z wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii (błąd lekarski), natomiast element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej.

Odpowiedzialność lekarza powstanie w wypadku "błędu w sztuce", czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, tj. polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca.

Przy ocenie postępowania lekarza należy mieć też na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, jak również ustalenie, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć, w tym, czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).

W dalszej kolejności Sąd Najwyższy wskazał, że w nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje ryzyko medyczne. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte również niepowodzenie medyczne. Generalnie pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg, przyjmuje ryzyko na siebie.

Sąd Najwyższy zwrócił uwagę na to, że wyrażając zgodę na zabieg pacjent nie obejmuje zgodą skutków żadnej postaci winy lekarza. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykle powikłania pooperacyjne, nie można natomiast uznać, aby ryzykiem pacjenta były objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza, a zwłaszcza uszkodzenia innego organu, dokonane także w sposób przypadkowy i niezamierzony.

Lekarz nie poniesie odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której doszło do powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi od jego zachowania.

W ocenie Sądu Najwyższego ocena prawna kwestii udzielenia powódce wymaganej informacji, jako koniecznej przesłanki skuteczności zgody na operację i tym samym wyłączenia bezprawności, nie została wyjaśniona dostatecznie wnikliwie.

Uznanie powikłania za "rzadkie", nie jest wystarczające do stwierdzenia, że wykracza ono poza granice wymaganej informacji w rozumieniu art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Powikłanie to, mające niewątpliwie niebezpieczny dla zdrowia charakter, jest raczej objęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, aniżeli niedającym się przewidzieć, nadzwyczajnym i szczególnym wypadkiem.

Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich powikłań, może się spodziewać.

Obowiązek informacji uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale nie dające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter. Nie oznacza to, aby informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań.

Bezskuteczność zgody, spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza.

Sąd Najwyższy zauważył, że gdyby uszkodzenie (...), to bardziej przekonujących argumentów i głębszej analizy wymagałaby obrona tezy, że nie mieściło się ono w ramach informacji, której powódce należało udzielić po to, by decydując się na operację miała świadomość, na co się godzi i czego może się spodziewać.

Za nieuzasadniony uznał Sąd Najwyższy zarzut, że wskutek zaniechań lekarzy doszło do błędu diagnostycznego i zbędnego zabiegu medycznego.

Brak było natomiast wymaganej dla prawidłowego zastosowania prawa materialnego (art. 430 k.c.) podstawy faktycznej w kwestiach ewentualnego błędu lekarskiego oraz zakresu ryzyka operacji, które przyjęła na siebie powódka.

Szczególnie wnikliwej analizy wymaga dysproporcja pomiędzy zabiegiem, jakiemu poddała się powódka, a powagą i rozmiarami jego skutków oraz fakt, że powódka w wyniku zabiegu doznała pogorszenia, a nie polepszenia, stanu zdrowia. Nie było zasadne wyeliminowanie odpowiedzialności pozwanego tylko na podstawie braku elementu obiektywnego zawinienia lekarzy (naruszenia obowiązujących reguł postępowania), bez badania zachowania lekarzy pod kątem wymaganej staranności zawodowej.

Sąd Najwyższy zwrócił także uwagę na to, że podczas operacji doszło do uszkodzenia (...).

Znany lekarzom stan powódki nie spowodował wdrożenia jakichkolwiek środków ostrożności, pomimo że w wypadku powikłań pacjent powinien być objęty ściślejszym niż zwykle nadzorem pooperacyjnym. Brak takiego nadzoru może stanowić podstawę stwierdzenia naruszenia obowiązujących zasad postępowania, nie wykluczając także oceny pod kątem zachowania należytej staranności.

Wobec braku ustaleń w powyższym zakresie Sąd Najwyższy uznał, że za przedwczesne należało uznać stanowisko Sądu Apelacyjnego co do braku przesłanek odpowiedzialności pozwanego.

Uzasadnienie prawne

Ponownie rozpoznając apelację powódki od wyroku Sądu Okręgowego w (...) z dnia 28 marca 2011 r. Sąd Apelacyjny zważył:

Apelacja zasługiwała na uwzględnienie, choć nie wszystkie zgłoszone w niej zarzuty były zasadne.

Należało wskazać, podzielając stanowisko Sądu Najwyższego, wyrażone w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 2013 r. sygn. akt IV CSK 431/12, że nie były zasadne zarzuty naruszenia prawa procesowego, zgłoszone przez skarżącą w apelacji (k. 365) tj. naruszenia art. 299 k.p.c. przez nieuzasadnione oddalenie wniosku dowodowego powódki o przesłuchanie stron, w tym powódki, na okoliczności dotyczące potrzeby weryfikacji przez pozwany szpital kolejnymi badaniami treści wyników badań (...), z którymi powódka zgłosiła się do szpitala, przyczyn zaniechania przeprowadzenia przez pozwany szpital dodatkowych badań, mających na celu zweryfikowanie rozpoznania i skierowania do szpitala, jak również przesłuchania dyrektora pozwanego szpitala w zakresie obowiązujących procedur, dotyczących weryfikacji skierowań do szpitala, zawierających rozpoznanie, z którym przyjęto powódkę jako pacjentkę oraz konieczności przeprowadzenia dodatkowych, weryfikujących badań oraz przyczyn, dla których odstąpiono od ich przeprowadzenia.

Nie zasługiwał także na uwzględnienie zarzut naruszenia art. 233 k.p.c., polegającego na dokonaniu w sprawie istotnych ustaleń na podstawie nieobiektywnej i niekompletnej opinii biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej (...) w S., uchylającej się od odpowiedzi na istotne dla rozstrzygnięcia sprawy pytania, uznającej samą możliwość podejrzenia (...) za wystarczającą do zakwalifikowania powódki do operacji (...), podczas gdy taka operacja nie powinna mieć miejsca z powodu popełnionego przez pozwany szpital poważnego w skutkach błędu diagnostycznego w postaci zaniechania przeprowadzenia dodatkowych badań m.in. (...).

Brak było również podstaw do uwzględnienia zarzutu naruszenia art. 233 k.p.c., polegającego na wadliwej ocenie zeznań świadków - lekarzy: K. K., S. M., T. S. i S. D., w sytuacji gdy treść tych zeznań wskazywała na celowość powtórzenia badań (...) powódki, a w konsekwencji na możliwość uniknięcia operacji.

W powyższym zakresie Sąd Najwyższy wskazał, że decyzja pozwanego o potrzebie i celowości operacji nie budziła zastrzeżeń, a co za tym idzie, nieuzasadniony jest zarzut, że wskutek zaniechań lekarzy doszło do błędu diagnostycznego i zbędnego zabiegu medycznego. Zasadnie natomiast zarzuciła skarżąca niewyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności faktycznych, mających wpływ na ustalenie, czy w procesie leczenia powódki lekarze pozwanego szpitala nie ponoszą winy za aktualny stan zdrowia powódki i doznane przez nią cierpienia (...).

Biorąc pod uwagę, że w wyniku zabiegu przeprowadzonego w pozwanym szpitalu powódka doznała (...), zasadne było, dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy, uzyskanie w sprawie wiadomości specjalnych od innego biegłego lub zespołu biegłych. Po oddaleniu wniosku dowodowego, w powyższym zakresie, przez Sąd Okręgowy na rozprawie w dniu 21 marca 2011 r., pełnomocnik powódki zgłosił zastrzeżenie w trybie art. 162 k.p.c., stąd ocenie Sądu Apelacyjnego podlegała ta decyzja procesowa Sądu I instancji. Na uwzględnienie zasługiwał również zarzut niewyjaśnienia znaczenia terminu "niepowodzenia medycznego" w kategorii winy w działaniu lekarzy pozwanego szpitala, mogącej mieć znamiona lekkomyślności lub niedbalstwa.

Za Sądem Najwyższym należy podkreślić, że nie zostały w sprawie ocenione zachowania lekarzy pod kątem wymaganej staranności zawodowej, nie ustalono czy niekorzystnego skutku w postaci (...) można było uniknąć, gdyby lekarz w danym przypadku wykonał zabieg staranniej (lepiej). Nadto nie wyjaśniono, na czym polegało (...) powódki podczas operacji w dniu 12 grudnia 2005 r., czy do tego uszkodzenia musiało dojść, czy podjęto należyte środki ostrożności, mogące zapobiec tego rodzaju uszkodzeniu i czy można było niekorzystnego skutku uniknąć przy wyborze innego sposobu postępowania.

Na uwagę zasługiwały zeznania świadka T. O. - lekarza, który przeprowadził u powódki zabieg (...), z treści których wynikało, że w trakcie zasadniczej operacji w pozwanym szpitalu (...) Nadto świadek zeznał, że (...).

Zważyć bowiem należy na to, że świadek T. O. jest specjalistą w zakresie (...) i dokonana przez niego ocena (...) zważywszy na jego doświadczenie zawodowe, nie powinna być pominięta.

W ocenie Sądu Apelacyjnego doszło do nierozpoznania istoty sprawy w rozumieniu art. 386 § 4 k.p.c., gdyż nie ustalono i nie wyjaśniono szeregu okoliczności faktycznych, wskazanych obszernie w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., stanowiących przesłanki zastosowania prawa materialnego, będącego podstawą roszczenia (art. 430 k.c.). Ustaleń i analizy przy ponownym rozpoznaniu sprawy wymagają wszystkie okoliczności wskazane przez Sąd Najwyższy, poczynając od zachowania przez lekarza staranności zawodowej, uzasadnionego oczekiwania nienarażenia pacjenta na pogorszenie jego stanu zdrowia, ustaleń czy niekorzystnego skutku operacji można było uniknąć przy dołożeniu należytej staranności, pamiętając o tym, że lekarz nie ponosi odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której doszło do powikłań tylko wtedy, gdy powikłania te zostały spowodowane okolicznościami niezależnymi od jego postępowania.

Nadto ustaleń wymagają okoliczności dotyczące uświadomionej zgody powódki na wykonanie zabiegu, w odniesieniu do poinformowania jej o możliwości uszkodzenia podczas tego zabiegu (...), jako typowego czy "rzadkiego" powikłania, z uwzględnieniem okoliczności, że bezskuteczność zgody, spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji, przesądza o bezprawności działania lekarza. Z kolei ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg, nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lub niezręczności lekarza. Poczynienia ustaleń wymaga też kwestia nadzoru pooperacyjnego nad powódką. Brak należytego nadzoru może stanowić podstawę stwierdzenia naruszenia obowiązujących zasad postępowania, nie wykluczając także oceny pod kątem zachowania należytej staranności lekarza.

W ślad za Sądem Najwyższym podkreślić należy, że ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga nie budzących wątpliwości ustaleń co do przyczyn szkody, które ją spowodowały.

Należy także zauważyć, że nie doszło dotychczas w sprawie do należytej oceny rodzaju roszczeń zgłoszonych przez powódkę w pozwie, gdyż powódka nie określiła jednoznacznie przedmiotu swojego żądania i nie została do tego zobligowana przez Sąd I instancji.

Biorąc powyższe argumenty pod uwagę należało na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. zaskarżony wyrok uchylić i przekazać sprawę Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.